《特殊人群合理用药》.ppt

影响胎盘药物转运的因素 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 药物分子的大小 分子量小（250-500）的药物易通过胎盘。 药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 与蛋白的结合率 负相关 胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓 酶系统：催化Ⅰ相和Ⅱ相反应，代谢能力较肝脏弱 * 胎盘对药物的代谢 药物在胎儿体内的吸收 羊水肠道循环 药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊水中，羊水内的药物（游离型）为胎儿皮肤吸收或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第12周后），并入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物又可被胎儿吞咽羊水而重吸收 * 胎儿的药代动力学特点 胎儿药物的分布 妊娠12周前： 体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多 脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少 妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加 肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有60%～80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。 部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。 * 胎儿药物代谢 肝脏代谢??肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC） 肝外代谢??与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。 致畸作用：苯妥英钠经Ⅰ相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。 * 胎儿药物的排泄 妊娠11～14周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：如沙立度胺（反应停）致畸 * 药物对胎儿的损害 （一）药物致胎儿生长发育迟缓： 苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育迟缓 氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓 恩氟醚：胎儿发育迟缓 降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换 * 药物对胎儿的损害 （二）药物的致畸作用 抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺 激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松 抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素 抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠 降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 抗凝血药：香豆素类 抗疟疾药：氯喹 沙利度胺 碳酸锂 丙硫氧嘧啶 * A类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类 B类（19%）：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。 C类（66%）：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。 药物对胎儿危害的分类标准 * 药物对胎儿危害的分类标准 D类（7%）：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。 X类（7%） ：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林） * 在妊娠前3个月以不用C、D、X级药物为好 * 病因：新生儿生理特点— 神经系统处于快速发育阶段、血脑屏障不健全 药物：吗啡致呼吸抑制 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥 氨基糖苷类致听神经损害 呋喃妥因致多发性神经根炎 5 神经系统毒性反应 * -----以氯霉素典型ADR命名的药源性疾病 病因：氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭，生物氧化磷酸化障碍。 临床表现：呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓“灰婴综合症”，死亡率高 氯霉素的另一严重损害：对有过敏体质的婴儿可抑制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍性贫血。 6 灰婴综合症（致死性循环衰竭） 小儿用药注意事项 1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。 2、严格掌握剂量，注意给药间隔： 所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。 3、根据小儿特点，选则恰当途径： 能吃奶时，应尽量采用口服给药； 早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注； 婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急； 婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。 案例分析 小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻涕两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp