第三十七章急性腹膜炎.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 前者贴附于腹壁\横膈脏面和盆壁内面，后者贴附于内脏表面成为浆膜层，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔， * * * * * * * * 三个病人回顾 * * （一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，弥漫性、无明显腹腔内感染来源单一的致病菌 病原菌进入腹腔途径： ①血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散 ②上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染 ③直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹 ④透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔 * * * * * * 腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致 脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。 外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。 局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。 持续性腹痛：炎症、血液及内容物。 阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。 持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。 * 望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气， 脐周有无静脉曲张，出血点或出血斑等。 触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。 着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。 结核性腹膜炎触诊如柔面感。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激 征较实际为轻。 叩：先从无痛区开始，用力均匀。 肝浊音界。 移动性浊音。 叩痛最明显的部位。 听：主要是判断胃肠蠕动功能。 肠鸣音有无、频率和音调。 肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。 低血钾时肠鸣音减弱或消失。 * * * * * * * * * * * * 病情严重、非手术无效 腹腔内病变严重者 腹膜炎重，无局限趋势而病因不明 病人一般情况差、腹腔积液多、肠麻痹重或中毒症状明显尤其有休克表现者 短期非手术治疗无效或加重者 手术指征： 手术疗法 处理病灶尽量彻底彻底清理腹腔安放适当引流 处理病灶尽量彻底 切口选择 去除病因是手术治疗的主要目的，但在病人情况危急时，原则上应根据病人能耐受的程度对病灶进行处置，不能只强调处理彻底而危及病人生命，对原发病灶要根据需要。 处理病灶尽量彻底 坏疽的阑尾或胆囊：应予切除，情况不允许只做腹腔引流或胆囊造口等，以后二期手术 坏死肠段：切除，情况不允许可做坏死肠段外置术 胃十二指肠溃疡穿孔：胃大部切除术等较彻底手术或穿孔修补 未发现病灶时，应考虑原发性腹膜炎 返回 尽可能吸尽腹腔内脓液，清除腹腔内的食物残渣、粪便、异物等，以消除病因去除后腹腔内继续存在的感染源 脓液常积聚于原发病灶周围、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内，用负压吸引器吸出或用纱布拭去 腹腔清洗：腹腔污染较广泛、严重者如结肠穿孔、破裂；比较局限而且较轻不宜用避免感染扩散 返回 清理腹腔必须彻底 适当安放引流 目的：使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外使残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生 常用引流物： 烟卷引流、橡胶管、硅胶管、双腔负压引流管、三腔负压冲洗引流管 引流位置：病灶附近，盆腔底部 安放引流适应症： 坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能清除时； 为预防胃肠道穿孔修补等术后漏 腹腔内有渗血、渗液 有局限性脓肿 原发性腹膜炎的治疗 诊断已明确，先采用非手术疗法，其措施同继发性腹膜炎 如非手术疗法无效，病情恶化或诊断上不能排除继发性腹膜炎，应及时剖腹探查。如肯定为原发性仅作腹腔引流即可，有时须引流双侧下腹部及盆腔 表 腹腔穿刺液的鉴别诊断(1) 疾病 肉眼外观、嗅味 显微镜检查 原发性腹膜炎 脓性、色白、黄或草绿均可无臭味 有大量中性粒C G(+)，球菌 胃、十二指肠溃疡穿孔 色黄、含胆汁、混浊、碱性不臭，淀粉酶含量可高 有大量中性粒C ， G氏染色细菌很少 小肠穿孔或破裂 色黄、稀粪样、混浊、稍臭 有大量中性粒C ，G(-)杆菌较多 表 腹腔穿刺液的鉴别诊断(2) 疾病 肉眼外观、嗅味 显微镜检查 阑尾炎穿孔 脓性、色白或微黄混浊稀稍臭或无臭味 大量中性粒C，G(-)杆菌 胆囊炎穿孔 色黄、含较多胆汁、混浊、无臭味