病态肥胖患者围手术期气道管理长海麻醉.pptVIP

* 北美：肥胖大于30%，其中5-20%为病态肥胖； 中国超重者大于20%，病态肥胖大于2%，且增多趋势明显 俗称胖胖，特色之一 * 心里疾病可以是恶性循环 * 国人多是向心性肥胖，易发生代谢综合征 * ≥35或体重超过标准体重100%者，为病态肥胖 * 怎样测量尚有争议，WHO建议的测量方法 * 手术后即可停用胰岛素和高血脂药物 * 麻醉医生的矛盾心理：一方面，大的体重让人束手无策，另一方面，觉得患者都比较年轻，心肺功能好，没什么好担心的。 由于行减肥手术的患者多数为中青年，医生往往对患者的病情认识不足。认为年轻人的心肺功能都应该比较好，年轻力壮的，麻醉也应该没什么太大的问题。 据美国ASA调查，在所有麻醉相关性死亡的病种分类统计中，死亡率最高的是局麻下腹部抽脂手术，第二位就是减肥的全麻手术。 麻醉需要考虑的特殊问题一般包括： * 腹式呼吸和胸式呼吸均受限 尤其是短时间内体重上升较快的患者，代偿能力更低， * 补呼气量（Expiratory reserve volume,ERV）：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约 1000ml 。 ERV反映了肺的气储备功能。 　　正常成年男性：约0.91L；女性：约0.56L。 * 特别需要引起重视的问题。易被忽视 以仰卧位时最明显，患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，致低氧血症。举例：一男性20岁患者，术前动脉氧分压今45mmHg 肥胖者，坐位时PaO2仅为80mmHg 术前肺功能检查时的体位，对结果的判定影响较大。特殊的患者应引起重视。 * 白天血气检查正常并非能排除OSAS的诊断，高碳酸血症往往是通气失代偿的表现 与患者围手术期的安全密切相关，应引起外科 医生的重视 麻醉医生往往是OSAS诊断的最后一道防线 * （obesity supine death syndrome） * ALT：丙氨酸氨基转移酶 * 举例：启东病例 * AHI：呼吸暂停低通气指数 * 防止出现药物的逆转作用 * 有研究发现，88%肥胖患者术前胃液量大于25ml，PH小于2.5 血容量相对较低、鼾症等致血液粘稠，DVT发生率增加 * 强调个人经验 Can not intubate, can not ventilate最危险，死亡率近50%，到目前为止还没有用过清醒插管 不要让困难气道变成紧急气道 * 举例：上周一例难以通气，110kg，59岁LC术 * 个人经验：更多的还是面罩通气困难，插管困难还未发生。 上帝是公平的。（刚开始阶段，经常是对着病人运气，不敢下手） * 谨慎判断通气情况，果断使用肌松剂（国外很多用琥珀酰胆碱） 我们一例70S下降 另一例40岁女性，插管后PAW70,无呼末波形（伴有气道痉挛） * 此现象我院已发生3～4例 * 肥胖患者的体重增加部分中月20～40%是LBW的增加 高脂溶性药物例外的原因可能是：靶器官药物清除率和药物蛋白结合律变化的影响 * 手术的结束并不 意味着麻醉作用的终止 所有的苏醒期呼吸道严重意外几乎全发生在手术室内拔管 术前评估 参考步骤 插管困难的评估 如头颈活动度、枕寰关节活动度、舌体大小、张口度、颈围等 打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒、日间嗜睡 麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线 必要时暂缓手术，做进一步检查和会诊 肺功能、血气和 屏气试验 判断患者肺功能及储备功能（必要时平卧位） 术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗 有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 术前评估 参考步骤 有无高血压、肺动脉 高压和心肌缺血 ◆ECG对心肌缺血的漏诊率在60%以上 必要时行Holter及心脏彩超检查 ◆肺动脉高压表现：呼吸困难、乏力、晕厥 ◆彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压 最有价值的的指标 ◆胸片排除可能的肺疾患 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 ◆部分新型减肥药具有拟交感和/或儿茶酚胺 耗竭作用，使围术期循环变化难以预料 ◆推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物 ◆必要时暂缓手术，进一步检查和治疗 术前用药和监测 术前用药 镇静镇痛药 ◆建议入室后静滴小剂量咪达唑仑 ◆阿片类药物尽量避免使用 术前用口服药 ◆除胰岛素和低糖饮食外，建议服至术日晨 ◆术后感染发生率增加，预防用抗生素 术前用药和监测 术前用药 预防 吸入性肺炎 ◆诱导期间误吸发生率约1.7% 术前2～3h 口服雷尼替丁150mg 术前晚口服150mg，次日晨加用150mg 预防 深静脉血栓 ◆术后早期猝死的独立风险因素和主因 ◆美国胃减容常用方法： 肝素皮下注射5000IU，1/8～12h 下肢充气加压袋包扎 术前用药和监测 监 测 开放静脉 ◆宜选用上肢 ◆必要时深静脉置管，确保流量