妊娠期血液高凝状态与产科疾病.docVIP

妊娠期血液高凝状态与产科疾病 诊断学理论与实践2006年第5卷第5期?381? . 专家论坛? 妊娠期血液高凝状态与产科疾病 邹丽,侯金花,王亮 (华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科.湖北武汉430022) 关键词:妊娠:高凝状态;血栓形成;产科疾病 中图分类号:R714.254文献标识码:A文章编号:1671—2870(2006)05—0381—03 凝血活性增强是妊娠期的一种生理现象,是产 后止血的重要机制.但是,血液高凝状态可引起许 多产科疾病,如妊娠高血压疾病,胎盘早剥,胎盘梗 死,弥散性血管内凝血(DIC),胎儿生长受限(FGR), 反复流产,死胎,早产和死产等,严重的可致孕产妇 和围产儿死亡.血液高凝状态的原因由先天遗传, 后天获得,免疫失调和多种缺陷等因素的共同参 与本文就妊娠期血液高凝状态的原因,发病机制 及相关产科疾病进行综述. 妊娠期血液高凝状态的发生 血栓形成是血管壁(包括内皮细胞)损伤,血小 板激活和凝血级联反应与抗凝,纤溶机制共同作用 的结果,在凝血,抗凝,纤溶,抗纤溶之间存在相互 激活,相互制约的错综复杂的反应.妊娠妇女生理 性高凝状态表现在:①妊娠期多数凝血因子浓度 及活性均增高,这种变化从妊娠早期即开始,至妊 娠3月末达高峰.凝血因子I,Ⅱ,V,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ和 X均增加.因子Ⅶ可超过正常的lO倍.因子Ⅷ和X 分别可达正常的100%～300%和l2O%～l8O%.纤维 蛋白原可增加2～3倍,达3～7L,使血液黏度及红 细胞,血小板聚集增加.凝血因子升高使应用于检 测内,外凝血途径的Am和均明显缩短.纤维 蛋白原增加….②由肝脏和内皮细胞合成的抗凝血 酶是人体主要的抗凝因子之一,正常孕妇血浆抗凝 血酶水平降低.蛋白S下降4O%～5O%.蛋白C比非 妊娠妇女亦有明显下降….③有关妊娠期血小板计 数与非妊娠妇女间对比的报道不尽相同.这可能与 检测方法不同有关.检测血小板功能及数量常用的 方法有出血时间和血小板计数,但缺少敏感性和特 异性.通过测定血小板活化后释放人血的血小板第 4因子,B.血小板球蛋白,血栓素B:,血小板仅.颗粒 糖蛋白等,或使用流式细胞技术发现.随着妊娠的 进展.孕妇血小板活化程度逐渐加强.这虽是机体 的一种保护性生理改变,但另一方面亦增加了孕妇 发生血栓栓塞性疾病的风险.④妊娠时,纤溶系统 随妊娠月份增加逐渐发生改变,纤溶酶含量增加, 但组织纤溶酶原激活物(t.PA)和尿激酶(U.PA)减 少,纤溶酶原激活剂抑制物(PA1)增加,其结果是纤 溶活性降低.妊娠妇女的凝血,抗凝及纤溶变化在 产后第3～4天后才逐渐恢复至正常【2i.⑤正常妊娠 孕妇随孕周增加.其心排出量增加而外周阻力降 低一般认为在孕8～1O周其心排出量开始增加,至 32～34周达高峰,较非孕期增加约3O%一45%,维持 此水平至分娩.外周血管阻力降低使动脉压下降, 以舒张压下降明显.脉压差增宽.自孕6—10周起血 容量即随孕周增长而增加,到孕末期增加约40%, 但血浆量的增加远远超过红细胞数.血浆约增加 4O%～50%.红细胞约增加1O%～15%,故在正常妊娠 时血液呈稀释状态.表现为血黏度下降,红细胞比 容降低和血沉加快.⑥妊娠期静脉血淤滞,静脉内 血容量增加.高水平孕激素和雌激素可介导静脉血 管扩张.此外,妊娠子宫压迫盆腔静脉,导致局部静 脉血流不畅,使下肢静脉系统易形成血栓. 妊娠期凝血因子增加,抗凝成分减少及纤溶性 降低,导致妊娠期尤其是晚期血液凝固性增高,血 栓形成倾向,即所谓高凝状态或血栓前状态. 生理情况下的这些变化有利于孕妇产后快速,有效 地止血,但这些生理变化发生在产科病理情况时, 将进一步促进和演化成妊娠期某些出血.血栓形成 性疾病. 产科疾病与血栓形成 许多严重产科并发症,如妊娠高血压疾病,胎 盘早剥,妊娠肝内胆汁淤积症OcP),DIC,FGR,反 复流产,死胎,早产,死产,螺旋动脉栓塞,胎盘灌注 功能低下和胎盘血栓形成等.患者血栓形成的发生 率增加.因而有上述妊娠并发症的孕妇.即使无血 栓史,也应行代谢和(或)凝血常规的检查及监测. 一 ,妊娠丢失与反复性流产 抗磷脂抗体与反复性流产的关系已确定.1994 年有学者发现,不管抗心磷脂抗体阳性与否,67%反 复性自然流产患者有纤溶途径缺陷,高半胱氨酸血 症也呈增高倾向161.妊娠丢失者中,有血栓形成倾向 者占66%.以杂合型凝血因子VLeiden(FVL)多 见f占25%1,凝血酶原基因(PT.G20210A)和亚甲 基四氢叶酸还原酶(MTHFR)的(C677T)[MTHFR (C6771)1纯合型仅在有其他血栓形成倾向时才促 使妊娠丢失[71.早期反复性自然流产患者中,FVL, PT.G20210A,MTHFR(C677T)不增高.胎盘血栓引