《三基指导培训》冠心病现代治疗.ppt

急性心肌梗死后并发症 乳头肌功能失调或断裂 50%发生率， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 少见 心包填塞-心室游离壁 室间隔缺损-室间隔破裂 栓塞：脑中风 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 冠心病-急性心肌梗死-小结1 急性心肌梗死型 冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定:冠脉闭塞 五种类型的其一,也是严重表现,可致死 诊断 心肌坏死标记物明显增加 TNI↑ ↑ 、TNT ↑ ↑ 、ck-MB ↑ ↑ 心肌缺血证据(如下一项) 缺血症状:持续20分钟以上,弥漫性胸痛,多伴休克/晕厥/气急/大汗/恶心 ECG示新的缺血：新的ST-T改变/新的LBBB ECG示新出现病理性Q波 影像学 存活的心肌丧失 /新出现的局部室壁运动异常 冠心病-急性心肌梗死-小结2 鉴别诊断 急性肺动脉栓塞/急性主动脉夹层/急性心包炎/急性胸膜炎 ACS概念 治疗 标准强化治疗 抗缺血+抗血小板+抗凝血 特殊治疗:及早开通闭塞的血管 溶栓/PCI 二级预防 延长冠心病的四大类药 十四条Ⅰ类建议(精简七条) 冠心病的五种表现 稳定性 不稳定 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(最常见心肌病) 猝死 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病－WHO1979） 冠状动脉粥样硬化二种类型 不稳定（易损） 相对薄 较大 较少 较多 较少 稳定 相对厚 较小 较多 较少 较多 斑块 ←纤维帽→ ←脂核→ ←平滑肌细→ ←巨噬细胞→ ←胶原蛋白→ 稳定（不易成血栓） 冠心病的五种表现:不同性质 稳定性 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病(部分) 陈旧性心肌梗死(部分) 不稳定 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高) 不稳定性心绞痛 缺血性心肌病(部分) 猝死 ACS:急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病－WHO1979） 心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 稳定型心绞痛:稳定性冠心病stable angina pectoris 冠状动脉狭窄+心肌负荷的增加 缺血与缺氧综合征 心肌急剧的、暂时的、可逆的 机制 心肌氧供与氧耗失衡（氧供?、氧耗?） 疼痛产生 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节→大脑 临床表现:发作性胸痛 （clinical manifestation） 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧/左肩放射 性质：压迫感/压榨样/紧缩性，偶伴恐惧、濒死感（不是针样） 诱因：劳力/情绪激动/饱餐/寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白/出冷汗/血压升高/心率增快 心绞痛四级表现(CCS) Ⅰ： 行走和上楼，无症状。紧张、快速或持续用力有症状 Ⅱ： 上二层数梯/情绪激动/饭后行走有症状 Ⅲ： 上一层数梯/步行100米，有症状 Ⅳ： 轻微活动如洗脸/上卫生间/休息时，有症状 辅助检查 心电图 心肌缺血:相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低?0.05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上 动态心电图 纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化 3个“1”:ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min 辅助检查 放射性核素检查 201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片 一般正常，无特异性 UCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉造影 诊断“金标准” 冠状动脉CT：仅供参考 右冠状动脉中段80％狭窄 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重 呼吸系统疾病 消化系统疾病 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛 稳定心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，消除诱因, 必要时镇静剂 药物(Ⅰ)减轻症状和改善缺血 短效硝酸甘油：预防和缓解 BB：最大耐受量可达24小时抗缺血 CCB：不能耐受BB或BB不佳时 长