腹膜后肿块腹部超声诊疗和鉴别诊疗学.pptVIP

表 11-2：原发性腹膜后肿瘤的分类 【超声影像学表现（一）】 ( 一 )一般超声特点 部位 肿瘤部位较深，后缘紧贴腹后壁，小的肿瘤经腹探测受胃肠气体干扰不易显示，需加压扫查以获得较好的图像。大的肿瘤向前压迫腹腔器官，甚至抵近前腹壁。 形态大小 体积通常较大，呈巨块型；形态多不规则，也可呈圆形、椭圆形或分叶状。 内部回声 囊性病变壁薄光滑，前后径小，内为无回声。实质性肿瘤常为低回声，其强度明显低于周围组织，有的甚至接近无回声，亦可见到呈中等回声者。当肿瘤出血、坏死时，内部回声分布不均或呈混合性回声。据临床统计分析，混合性回声的图像中以液性为主者多为良性肿瘤，以实质性回声为主者恶性肿瘤居多。 活动度 肿瘤位置较固定，不易推动，受呼吸影响的移动性极小，体位改变时肿瘤位置无变化。所以常以胸膝卧位从腹部探测，据此与腹腔内肿物区别 ( 巨大者除外 ) 。 【超声影像学表现（二）】 ( 二 )间接声像图征象 1.肝肾分离和脾肾分离征 位于肝、脾后方的腹膜后肿瘤生长过程中可使肾脏向足侧或腹侧移位，造成肝与右肾或脾与左肾分离征象。在分离的肝肾或脾肾之间出现占位团块，肿块较大时可见到肝肾或脾肾受挤压而形态改变的征象(彩图11-3) 。 2.脏器远离脊柱征 肾、输尿管、腹部大血管，胰腺和十二指肠水平段等腹膜后脏器正常时靠近脊柱，当上述脏器与脊柱间有肿瘤存在或淋巴结肿大时，可呈现脏器远离脊柱的征象 (图11-4) 。 3.肠管越峰征 在前腹壁肿物投影部位扫查时，向腹腔凸出的腹膜后肿瘤好似山峰，无移动性。嘱患者作深吸气并有节律地鼓起腹部时，腹腔内脏器，在肿瘤前可呈翻越山峰样移动。这种“越峰”征象是腹膜后与腹膜腔肿物的可靠鉴别方法。 4.继发性血管征 肿瘤或肿大淋巴结对腹膜后大血管及其分支产生推挤，使其走行发生改变。如腹膜后淋巴结肿大时，肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角增大。腹腔动脉后方淋巴结肿大时，引起脾动脉和肝固有动脉弯曲变形，经腹腔动脉上腹横断图显示，单支血管抬高时呈“单翼抬高征”(图11-5), 两支血管均抬高则呈“双翼抬高征”。主动脉或腔静脉被后方肿大的淋巴结抬高与脊柱分离时纵断面上呈“拱桥征”；被其周围相互融合的淋巴结包绕时，似厚鞘包绕血管而呈“厚鞘征”或“护罩征”。 彩图11-3：腹膜后囊性畸胎瘤 返回 图11-4 腹膜后肿瘤 主动脉被推挤移位 , 胰腺远离脊柱 返回 图11-5 肝总动脉被肿大的腹膜后淋巴结向前推挤，呈 “单翼抬高征 ” 【超声影像学表现（三）】 ( 三 )CDFI表现 1. 显示肿块周围血管受压、移位而改变走行，血流紊乱，瘤体周围可见绕行血流。血管受压变窄时，血流加速；血管受侵犯管腔闭塞时，邻近部位无血流显示。 2. 一般认为，肿瘤内部血流丰富，呈动脉频谱，阻力指数高(RI0.65)可作为恶性肿瘤的特征。转移性癌和良性肿瘤血流少，囊肿内部元血流分布。 【鉴别诊断】 （一）常见的原发性腹膜后肿瘤 （一）常见的原发性腹膜后肿瘤 囊状淋巴管瘤 来源于胚胎发育过程中迷走的淋巴组织，好发于婴幼儿。表现为单房或多房性囊性肿块，多呈椭圆形，包膜完整、光滑，境界清楚，内为无回声，少数可见细小光点沉积，后壁及后方回声增高(图11-6) 。 畸胎瘤 囊性畸胎瘤 来源于胚胎残留组织，多见于腹膜后间隙上部，两侧肾上腺区，脊柱附近和骶尾部，呈圆形或椭圆形，大多呈单房性，少数可为多房。壁厚完整 ，内壁粗糙不平，可有结节状或团块状回声突向腔内。内部呈无回声或低回声，后半部回声稠密，以及无回声区内有明显增强的光点、光斑、光团，并伴有声衰减或声影等。畸胎瘤的一般声像图表现参见彩图 11-3。 恶性畸胎瘤 由3个胚层中的一种或多种分化不良的胚胎组织所构成，可与其他生殖细胞肿瘤，如精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌合并存在。形态多不规则，边缘不整齐，内部囊实性相间，回声粗大紊乱或以实性为主，其间散在小元回声区，后壁回声有时可稍有增强。 图11-6腹膜后囊状淋巴管瘤 a.囊性肿块位于门静脉后下方 , 酷似肝囊肿 b. 追踪扫查显示囊肿来源于腹膜后组织 返回 （一）常见的原发性腹膜后肿瘤 3.恶性淋巴瘤 来源于原始网状细胞及由其演化而来的组织细胞，淋巴细胞的肿瘤性增生。通常根据其中占优势的细胞成分进行病理学分类，可分为何杰金病和非何杰金淋巴瘤两大类。临床以青少年多见，男性多于女性，半数以上有浅表淋巴结肿大。 声像图可见脊柱前方、两侧、腹主动脉旁大小不等的实质性肿块。按回声特点分为四型： 低回声型 大多数显示内部回声细弱均匀，边界清楚，体积小或孤立存在时呈圆形或椭圆形(图11-7)；体积较大或多个堆积时呈花瓣状、葡萄状及融合成分叶状巨块。 类无回声型 多呈单个圆形，边界清楚，内 部回声稀少，透声好，后方见增强效应，类似囊肿。 高