七年制研究生心包疾病.pptVIP

鉴别诊断 鉴别要点 缩窄性心包炎 限制性心肌病 疲劳和呼吸困难 吸气时颈静脉扩张 触心尖搏动 奔马律 心包叩击音 奇脉 X线、CT、MRI示 心包钙化 血流动力学检查 左右心室舒张末压 左室充盈率 心内膜心肌活检 逐渐发生、后来明显 有 常不明显 无 有 常有 有 一致 80%在舒张期开始一半 正常 一开始就明显 无 常扪及 有 无 无 无 左室右室 40%在舒张期开始一半 异常 治疗与预后 外科治疗：即心包剥离术或心包切除术 预后 缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果 适应证： 1、凡诊断明确，临床有顽固性低心排、肝大、腹水即外周组织水肿的患者均应及时手术治疗。 2、如果患者临床症状体征不十分明显，且有其他系统严重疾患者应推迟手术。 手术治疗 3、对于放射所致的缩窄性心包炎患者，由于患者常存在原有的心内病变，所以外科手术效果欠佳，因此手术指证的掌握应慎重，除非十分明确患者的症状确实源于心包的缩窄而非心肌本身的病变，否则一般不建议手术治疗。 4、对于做过1次或多次心包剥离手术的病例，多为晚期病例，全身情况（营养、器官功能）及手术局部组织水肿、粘连均极为严重。为方便且安全手术及防止术中发生急性心功能衰竭或心肌意外损伤，多考虑在常温体外循环下进行。 手术切口： 1、胸前正中切口：最常用。 优点是能够很好的显露右心室、左心室前壁、腔静脉及大动脉根部，必要时也方便术中建立体外循环。 缺点是左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差。 手术方法 2、左胸前外侧切口： 优点是单侧开胸对呼吸功能的影响小，病人状态较差者可以采用。左心显露好。 缺点是左室及上、下腔静脉显露较差。现较少应用。 3、双侧胸前横切口： 优点是手术野暴露良好，可兼顾心脏左右两侧，能彻底切除心包，术中有意外发生也便于处理。 缺点是切口较长，创伤较大，术后肺功能影响大。 全部受压的心肌，力争彻底解除压迫。所以剥离范围应包括左右心室前面、左室侧面、左右室流出道、上腔根部、下腔近膈肌处及左室心尖部。 剥离范围 心包剥离顺序 先松解左心室压迫 右室流出道 心底部 大动脉出口部 心室本部 最后上下腔静脉的纤维缩窄环 低心排血量是术中及术后早期最常见并发症及死亡原因。 低心排血量的主要原因：心肌长期废用性萎缩，术中分离损伤、大量失血及冠状动脉损伤。 术后并发症及死因 术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素。 术前心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为0 % 术前心功能Ⅲ级者手术死亡率为10% 术前心功能Ⅳ级者手术死亡率为46% 预 后 晚期死亡原因为手术未奏效、发展为顽固性多脏器功能衰竭。 影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态，而与手术入路无明显关系。 思考题 急性心包炎的常见临床类型及其临床特征？ 急性心脏压塞的诊断与处理？ 怎样鉴别缩窄性心包炎与限制型心肌病？ 贝赫切特（Behcet）综合症 白塞氏综合症又称贝赫切特（Behcet）综合症、口－眼－生殖器三联症，顾名思义，是同时发生于口腔、眼部、生殖器的疾病，亦称白塞氏综合症。临床上可见患者口腔内有反复发作的溃疡，溃疡可大可小，一般有绿豆至黄豆大小，边缘充血发红，中央凹陷，表面有黄色假膜，疼痛明显，溃疡质地柔软；眼睛会出现结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎和视网膜炎等疾病，病情严重时会引起失明；生殖器的病变在男性为睾丸、阴茎、龟头处的溃疡，女性则发生在阴唇、阴阜等部位。溃疡外形类似于口腔粘膜的溃疡。 心包穿刺 心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液 未能明确病因的渗出性心包炎也应作心包穿刺 可先作超声波检查确定穿刺的部位和方向。并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护。 还应预防性地使用阿托品，避免迷走性低血压反应。 心包穿刺 穿刺的常用部位有两处： ① ② * 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 壁层（纤维层）由脏层心包反折构成 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 壁层（纤维层）由脏层心包反折构成 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 壁层（纤维层）由脏层心包反折构成 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 壁层（纤维层）由脏层心包反折构成 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 壁层（纤维层）由脏层心包反折构成 脏层由单层间皮细胞构成，附着于心脏外表面 * 心包叩击音在第二心音后0.1～0.13秒，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致