颅内外动脉狭窄介入治疗适应症.pptVIP

前途是光明的，道路是曲折的。 最佳药物治疗？ 试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。 外科治疗 颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA） 1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。 (NNT：Needed to treat) 颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验 外科治疗和药物治疗后中风风险 在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6），症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18；TIA发作2周内5，2周以上125。 不同意见 这些随机试验设计时外科医生和患者均是仔细选择的，并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA，而最佳药物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。 CEA的并发症 CEA的禁忌症 介入治疗 血管成形术（Angioplasty） 球囊扩张成形术 支架成形术 1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术。 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架。 之后出现了自膨支架，以及保护装置。 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟。 颈动脉支架（CAS） 目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究。 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，临床试验多是比较CAS和CEA。 CAS是否优于CEA？ CAS与CEA的临床对照试验 Meta-analysis CAS与CEA比较： 术后30天死亡和任何中风的发生率无明显差异（OR 1.26） 术后30天死亡和致残性中风的发生率相似（OR 1.22） 随访1年，预防任何中风和死亡发生率无明显差异（OR 1.36） CAS与CEA比较： 血管内治疗可明显减少颅神经损伤风险 （OR 0.12） 导致死亡，任何中风及心肌梗死的风险无 明显差异（OR 0.99） Meta-analysis CAS的并发症 CAS的禁忌症 CAS=CEAmedical therapy CAS medical therapy? …! 结 论 适应症？ 症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南 Stroke. 2006;37:2400-2409 意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄≥60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症≤3%，可以行CAS治疗。 CEA高危病人可考虑CAS；保护伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄80%患者CAS有益。 Stroke 2006;37;577-617 临床工作中 国内颅内外动脉狭窄介入治疗的 适应症？ 治疗目的：预防和降低动脉狭窄导致的中风和死亡的风险。 选择药物治疗还是介入治疗取决于： 药物治疗中风发生的风险和介入治疗导致中风风险大小的比较。 影响药物治疗中风发生的风险大小的因素： 症状的类型、狭窄的严重度、斑块的稳定性 药物的种类、组合：“最佳药物治疗” 影响介入治疗导致中风风险大小的因素： 狭窄度、路径、侧支循环、串联病变 重要脏器功能：心脏，肾脏等 材料设备、技术水平 风险 效益 颈动脉支架适应症 症状性狭窄50% 无症状性狭窄80% 动脉夹层 放疗后动脉狭窄 严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍 颈动脉支架 禁忌症 颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症 6个月内有症状，椎动脉狭窄50% 无症状性狭窄80% 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如 严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍 颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症 症状性狭窄50% 无症状性狭窄80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环 血管直径2mm 严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 血管炎 未控制的恶性高血压 心肾功能障碍 血管直径2mm Gateway 球囊和Wins