第57章泌尿系结石.ppt

适应证 >2cm肾结石 铸形结石 肾盏内多发结石 憩室内结石 手术或ESWL残留结石 UPJ梗阻结石 经皮肾镜碎石　PCNL 经皮肾镜碎石　PCNL 经皮肾镜——超声弹道 1.创伤小 2.直视操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同时进行 4.可一次性处理较大结石,也可分期手术 5. 疗效确切、术后恢复快。 经皮肾镜 PCNL 优点 需要全麻，风险性高，有一定的并发症： 1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1% [1]。 2.出血 ８３％术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［2］ ，其中0.71—3%，严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率<2% 4.肾脏损伤等 经皮肾镜 PCNL 缺点 输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy） 适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。 输尿管硬镜 1950 Hopkins、Storz 光镜发展 纤维光学冷光源发展 半硬式输尿管镜 输尿管软镜 Gyrus-ACMI 电子输尿管软镜镜 (8.7F) 数字图像，自动对焦， 视野80度， 图像放大150%。 具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石 微创　有效 输尿管镜 输尿管硬镜手术介绍 右侧输尿管开口 右侧输尿管结石 １．操作方便 ２．避免开刀痛苦 ３．损伤小，恢复快 ４．住院时间短，用药少 输尿管硬镜 优点 1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。 3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱等. 输尿管硬镜 缺点 开放手术治疗（逐渐减少） 1、肾盂切开取石术 2、肾实质切开取石术 3、肾部分切除术 4、肾切除术 5、输尿管切开取石术 治疗 手术治疗 · 反复发作肾绞痛，经ESWL治疗不能排出的结石；合并严重梗阻，感染危及肾实质；急性梗阻性无尿或少尿；结石引起癌变等情况时应手术治疗。 开放手术（开刀） 开放手术 开放手术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 ①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。 ②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 ③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。 ④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。 预防 大量饮水 调节饮食 特殊性预防： ①草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。 ②尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。 ③伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。 ④有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。 膀胱结石 临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 诊断 ①B超②X线检查③膀胱镜检查④直肠指检 治疗 采用手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术 膀胱结石 膀胱结石 尿道结石（urethral calculi） 临床表现 典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。 诊断 前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。 治疗 结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。 前尿道结石、后尿道结石。 前端尿道→钩取或钳出。后尿道→推入膀胱 中医论治 尿石症包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之—。本病属于中医“石淋”范畴。 [病因病机] 本病多由肾虚和下焦湿热引起。 病位在肾、膀胱和溺窍。 肾虚为本，湿热为标。 肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内尘，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。 [治疗] 结石横径小于1cm且表面光滑、无肾功能损害者，可采用中药排石； 对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。 1．辨证论治 ①湿热蕴结 证候:腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿：口干欲饮；舌红，苔腻，脉弦数。 治法：清热利湿，通淋排石。 方药：三金排石汤加减。 ②气血瘀滞 证候:发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑