病历管理在医疗纠纷的处理办法中作用.pptVIP

医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果 发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等，造成医疗机构举证困难的，由法官按《证据规则》第7条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任 诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！ 一个中心：管理好证据 两个意识：法律证据意识、自我保护意识 未按规定方式进行病历书写修改和补充 知情同意书填写有缺陷或错误 病历记录相互之间存在两处以上矛盾 病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等 输血、手术、有创检查／治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过48小时缺三大常规检查单。 辅助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符 诊断部分：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-10国际疾病分类标准 病史采集部分：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等 体格检查部分：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征 排版格式／字体字号混乱 辅助检查申请单漏／空项二处以上；报告单粘贴混乱 固定证据