多发伤患者早期评估与处理办法.ppt

腹膜后损伤 十二指肠、胰腺、部分结肠、大血管和泌尿生殖系统都是腹膜后结构。 体格检查、超声、腹腔灌洗易漏诊。 CT是最好的诊断手段。 腹膜后血肿的治疗存在争议！大多数为钝性伤，最多见为骨盆骨折。 血流动力状态稳定——保守治疗；CT可见巨大的或快速膨大的血肿——骨盆血管造影＋栓塞。 泌尿生殖系统损伤 重症腹部钝性伤、穿刺伤或骨盆骨折出现肉眼血尿，提示泌尿生殖系统严重损伤。 留置导尿管非常重要——检查、诊断、监测。 重度血尿应进一步行膀胱造影、肾盂造影等。 大多数钝性伤不必手术治疗。 肌肉骨骼系统损伤 严重移位的骨折可引起严重的软组织损伤，如躯干、长骨的骨折，可伴有大血管和心脏损伤，需进一步检查，如血管造影、超声心动图等。 骨盆和长管状骨骨折和合并血管损伤，甚至造成失血性休克。 早期复位固定对稳定病人的血流动力状态很有帮助，防治并发症。 骨盆骨折 急救处理原则：(1)首先通过骨盆固定等创伤控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通过骨盆填塞／血管栓塞等控制持续性出血；(3)在抗休克的基础上积极处理合并伤，争取骨盆骨折早期微创复位固定。 骨盆带或被单包裹骨盆及双下肢固定是急诊或院外稳定这类骨盆骨折快速、经济的方法，可在数分钟内有效地减少骨盆容积，从而减少出血。 多发伤的损伤控制外科 损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。 基本目标 快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 损伤控制理念 实行DCS的指征 实行DCS既取决于病人创伤的严重程度，如危及生命的多个系统损伤，或受制于可利用资源，如群体性灾害事故、战场救治等。 对难以完成确定性手术的濒死患者，可用DCS。 预先做出判断而不是等到伤情恶化，病人处于极端状态下决定DCS非常重要。 DCS的具体适应证 目前还没有一个严格的适应证，1998年Moore等提出的DCS适应证为： ⑴凝血障碍不能止住的出血； ⑵手术操作不能到达的静脉损伤； ⑶对复苏反应不佳的长时间手术患者； ⑷有必须处理的腹部以外危及生命的损伤； ⑸腹腔内容物需再检查者； ⑹因器官水肿不能关闭腹部筋膜者； ⑺其它：ISS＞35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。 适应证 Asension等提出了术中判断是否采取DCS的标准： （1）pH≤7.2； （2）BD≤15mEq/L； （3）T≤34℃； （4）少浆血输注量≥4000ml； （5）全血输注量≥5000ml； （6）所有复苏补液量≥12000ml。 当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCS策略。 分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 —— 简捷复苏后进行止血和控制污染的手术 ⑴止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 ⑵控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 ⑶暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。 具体步骤 腹部内脏脱出 Non-rigid fixation---K wires 第二阶段：继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 ⑴复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 ⑵进行伤情再检查。 ⑶如有未能控制的出血，应再手术止血。 ⑷重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。 具体步骤 第三阶段：确定性手术 ——再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口 ⑴时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。 必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。 最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。 ⑵内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。 具体步骤 临床研究表明，随着DCS理念不断完善与进步，经DCS处理的严重创伤和多发伤的生存率为80%~90%。 对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DCS处理是有效的。 在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。 损伤控制 Krishn