第20章 治疗充血性心力衰竭的药物.pptVIP

第二十章 抗慢性心功能不全药 （ Drugs Used in Congestive Heart Failure） 吴勇 概 述 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理生理状态及临床综合征，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿、静脉淤血等。 CHF时心肌的功能变化 收缩功能障碍： 正性肌力作用药，血管扩张药 舒张功能障碍： β-受体阻断药，ACEI CHF时心肌的结构变化 心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质（extracellular matrix，ECM）变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。 心室重构（remodeling） 各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和 CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭 CHF时神经内分泌变化—— 早期有代偿意义，后期使病情恶化 交感神经及肾素-血紧张素系统（RAS）系统激活 收缩全身小动脉，增加外周阻力 收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压 促生长及引起心肌重构肥厚 CHF时心肌β-受体信号转导的变化 心肌β1-受体密度降低，使心肌免受过量NA之害 β1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联 GS量减少或活性降低，使交感效应降低 其他内源性调节 心房利钠多肽（ANP）释放↑：排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性→缓解心衰 前列腺素（PGS）释放↑：PGE2、I2→血管舒张 内皮素↑→血管收缩 抗CHF药物分类 1、强心苷类药 地高辛等 2、非苷类强心药 ?受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂 3、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等。 4、利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 5、血管扩张药 硝酸甘油、哌唑嗪等 6、其他药物 第一节 强心苷类 一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside） 又名西地兰、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。 化学结构 苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱 糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力 药理作用 1．正性肌力作用（Positive inotropic action）：直接的选择性地加强心肌收缩性 衰竭心脏： ①心室舒张末期与收缩末期的容积↑ ②等容收缩时压力发展较慢 ③搏出量↓ 强心苷的作用： （1）↑心肌收缩最高张力，↑心肌最大缩短速率 （2）↓衰竭心的耗O2量 A、↑心力→耗O2↑ B、↑心力→↓心体积→↓心室壁张力→ ↓耗O2 ∵强心苷的B作用A作用 ∴心肌耗O2↓ 2．负性频率作用（Negative Chronotropic Action） 心衰：心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑ 强心：心收缩力↑引起相反结果→心率↓ 在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化 CHF：感受器细胞的Na+-K+-ATP酶活性↑ + 胞内K+与胞内Na+的交换→胞内K+↑↑→胞内K+外溢↑→胞内超极化→细胞敏感性↓→窦弓反射消失 强心苷 - Na+-K+-ATP酶→胞内K+与胞内Na+的交换↓→胞内K+↓→胞内外电位差↓→细胞敏感↑→窦弓反射↑→迷走N活性↑，交感N活性↓ 心率↓： 心脏作功↓，耗O2↓ ↑心脏休息时间，有利于心功能恢复 ↑回心血量→心搏量↑ 冠A血液灌注时间↑，心肌供血供O2↑ 3．对电生理特性的影响 （1）↓窦房结自律性：↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓ （2）↑浦肯野纤维自律性：抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→自律性↑ （3）抑制房室结传导：↑迷走N活性 - Ca2+内流→0相上升最大速率与幅度↓→传导减慢 （4）心房不应期：↑迷走N活性→↑K+外流→ERP↓ （5）↓浦氏纤维不应期：抑Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→APD及ERP均↓ 4．对心电图的影响 T波压低甚至倒置 ST段↓呈鱼钩状 P-R间期↑：房室传导减慢