急性冠心症治疗的最新趋势.ppt

Acute Coronary Syndrome PICO Model-Population 急性冠心症(acute coronary syndrome)為近年來推出且已廣為使用的病名，包含了不穩定型心絞痛及急性心肌梗塞二者。當病人因急性胸口疼痛就診，此時除了明顯的疼痛症狀外，無法立刻下診斷為不穩定型心絞痛或是急性心肌梗塞，因此才以急性冠心症一詞涵蓋之。 PICO Model-Population 等到心電圖及血中的生化指標報告出來，才得以區分是不穩定型心絞痛還是急性心肌梗塞。 根據美國心臟學院及美國協會針對急性冠心症的治療處置，以病患表現初期的心電圖是否有ST段上升，分成兩大類，ST上升型心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)(包括左心室後壁梗塞)，及非ST上升型心肌梗塞(non ST elevation myocardial infarction) PICO Model-Population 1.男性大於45歲、女性大於55歲，或女性早期月經停止而無動情激素治療者2.有早發性冠心症之家族史者3.抽煙4.高血壓5.糖尿病6.高密度膽固醇小於35者(或是高血脂者)。 PICO Model-Intervention ST上升型急性冠心症 急性冠心症的治療分成兩大部分：短期的治療目標主要放在避免或是減少心肌壞死的範圍；而長期的目標是降低左心室再塑和心衰竭的發生率，以期促進存活率。 所以最重要所給予的及性治療即是迅速進行有效且問定的血管再通暢性治療，以減少心肌壞死的範圍，而降低梗塞後新衰竭的機率，根據目前的處置指引，血管再通暢性治療可選擇直接經皮冠心血管治療、藥物血栓溶解治療或是冠狀動脈繞道手術。 PICO Model-Intervention 非ST上升型急性冠心症 早期侵入性治療策略與選擇性侵入性治療策略，非ST上升型急性冠心症包括不穩定型心絞痛及非ST上升型心肌梗塞，和ST上升型心肌梗塞不同的是，急性血栓主要由血小板形成的白色血栓，進而產生心肌缺血及心肌壞死，所以初期治療以抗血小板及抗凝血的藥物治療為主。 但若病患在適當的藥物治療下仍有持續性心肌缺氧，心衰竭，或是心室頻脈等症狀，目前之共識為建議盡早進行經皮冠心血管治療，此治療策略及為選擇性侵入性治療策略 PICO Model-Comparison 急性冠心症病人若採藥物治療，可處方下列五大類藥物： (l)抗心肌缺氧藥物(antiischemic agents)這類藥物可藉減低心跳，降血壓，或減少心臟收縮力等方式，以減少心肌缺氧。包括B-阻斷劑、硝酸鹽類及鈣離子阻斷劑等。 PICO Model-Comparison (2)抗凝血酵素藥物(antithrombin drugs) 冠狀血管內的血栓形成是引起急性冠心症發作的主要原因。 (3)抗血小板藥物: 抗血小板凝集的藥物可分為三代，其抑制血小板凝集的機制不同。 (4)血栓溶解劑 PICO Model-Outcome 若急性冠心症病患心電圖出現ST段上升者，以血栓溶解劑，如 streptokinase，或r-tPA等治療，可明顯地增加病患的存活率。對於心電圖出現 ST段下降的病人，靜脈注射血栓溶解劑，反而增加病患的死亡率(死亡率:血栓溶解劑組:對照組=15.2% vs 13.8%)。 因此，針對非ST段上升的急性冠心症病患，即使是高危險族群，也不建議使用靜脈注射血栓溶解劑治療。 最近發表的CURE臨床試驗顯示，以clopidogrel治療無ST段上升之急性冠心症病人，可減少病患死亡、中風、心肌梗塞的發生率。Clopidogrel的副作用比Ticlopidipine少，尤其是較少發生白血球數目降低或血小板數目降低的副作用。 PICO Model-Outcome 第三代抗血小板藥物為血小板Glycoprotein llb/IlIa receptor blockers，如靜脈注射用藥abciximab，eptifibatide和tirofiban 等。血小板表面的GplIb/IIIa receptor負責與血中纖維蛋白原連結，形成網狀凝集的血小板血栓。此為血小板凝集反應的最後一個步驟。GpIlb/IIIa receptor blockers具有最強的抗血小板凝集的作用。 PICO Model-Outcome 許多大型的臨床試驗都顯示，無ST段上升的急性冠狀症病人，靜脈注射GpIIb/IIIareceptor blockers可明顯的降低死亡及心肌梗塞的發生率。而且進一步分析顯示，靜脈注射Gp IIb/IIIa receptor blockers，對於前述ST段上升的高危險族群，尤其是血中troponins升高者，具有非常明顯的減少死亡與心肌梗塞的效果。而