第18章 心血管手术的麻醉.pptVIP

心血管手术的麻醉 绪 论 心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分为先天性和后天性。 这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。 手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。 ASA病情分级和围手术期耐受力 先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。 左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。 有右室流出道严重阻塞的紫绀型如F4或F3耐受缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺O2危象”致心搏骤停。 紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。 危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害的程度，有无心衰及肺A受累情况。 严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。 慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在，易脱落栓塞。 重度AS者，由于冠状A供血不足，有发生严重室性心律失常，而致猝死的危险。 MS：mitral valve stenosis AS： aortic valve stenosis MI： mitral valve insufficiency AI： aortic valve insufficiency CAD：coronary artery disease PDA：patent ductus arteriosus 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍。 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。 缩窄性心包炎 美国加利福尼亚州的Loma Linda University Medical Center and Children’s Hospital的Vricella和他的同事创造性的提出来超快通道技术（Ultra-fast track,UFT），并于2000年3月的Ann Thorac Surg上发表。 198名患儿施行了201例择期心脏手术 第八节 体外循环 体外循环，又称心肺转流术（cardiopulmonary bypass,CPB），其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出CO2，再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动脉系统。 核心部分为人工心和人工肺，故一般将该装置称为人工心肺装置或体外循环装置。 一、 体外循环的基本装置 血泵：无搏动性泵（转压式）、搏动性泵 氧合器： 鼓泡式：氧气以小气泡形式吹入血液 膜式：高分子渗透膜，氧气与血液不直接接触 变温器：热交换器，将血液升温或降温。 微栓过滤器： 其它：储血室、、管道和插管。 二、 体外循环环路 三、 体外循环的基本方法 常温体外循环 浅或中度低温体外循环：一般手术常用 深低温体外循环：15~20℃ 深低温停循环：婴幼儿心内直视手术、主动脉瘤手术 并行循环 其它 四、 体外循环的监测 血流动力学监测：ABP、CVP、PAC 呼吸功能监测：VT、RR、PETCO2 、SpO2 血气监测：pH、 PaCO2 、 PaO2 、SaO2 、各种电解质 体温监测：鼻咽温、肛温 凝血功能监测：ACT 五、 体外循环与麻醉处理 开始CPB前 （1）追加麻醉药物和肌松药 （2）停用N2O。 （3）观察瞳孔情况， 作为以后对照的基础 2. 围术期血液动力学管理： A. 维持充足的血容量 B. 维持较快的心率，90次/分 C. 避免增加后负荷 基本原则： 心绞痛； 心脏功能：EF、LVEDP、CO ECG：心肌缺血、心律失常 冠脉造影：显示病变部位、程度及远端血管情况。 周围血管疾病：颈动脉狭窄 （一）病理生理 ： 第五节 冠心病手术的麻醉 CABG 1、增加冠脉血流，减少心肌需氧。 2、硝酸甘油 3、β受体阻断剂 4、钙通道阻断剂 （二）术前药物治疗： 1、麻醉原则： 增加冠脉血流：提高灌注压 降低心肌耗氧： （1）心室壁张力 （2）心率 （3）心肌收缩力 （三）麻醉处理： 2、麻醉监测： ECG监测： 血流动力学监测：BP、CVP、CO、PAP、 PAWP、PVR、SVR。 心肌耗氧的监测：RPP、SVO2 3、麻醉注意事项： 麻醉性镇痛药为主的静吸复合麻醉：TEA 维持循环稳定，防止血压过高或过低： 防止心肌耗氧增加： 麻醉原则：同前 （四）非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉： 非体外循环下冠状动脉旁路移植术 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG ） 快通道心脏手术的麻醉（Fas