重症医学资质培训脓毒症和多器官功能障碍综合征.pptVIP

* 脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南－－肾上腺皮质激素 静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药 无休克时，不用激素治疗脓毒症 注意潜在危险 * 脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南 控制血糖 肺保护性机械通气 重组人体活化蛋白C（rhAPC） 血液净化 血液制品使用 防止DVT 合理使用抗酸剂及碳酸氢钠 集束化治疗（sepsis bundle） * 病例 男，14岁，体重：49KG 10.2 发热(39-40oC)， 10.4 腹痛、腹泻伴恶心呕吐 10.7 上午当地医院，37.8oC　 BP60/30　RR24BPM 心率120次/分； 　　　　　血WBC12.3 N90% pt89 　　　　　X线排除肠梗阻；胸肺CT（－） 　　　　　H1N1咽拭子核糖核酸阳性； 　　　　　诊断：重症甲型H1N1流感 10.7 下午住院，37.5oC　 BP40/？　RR28次/分 心率150次/分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（＋），四肢涼； 　CVP2cmH2O　血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16； CR306 ；肝损TB109 LDH1346　 CPK168　增高 　　　　　　 * 病例 7日晚两小时内输入900ml液体。 10－6ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg－－130/70mmHg，尿量增多 代酸　7.2~7.3/BE-10 -9；LA10,9.8 ,　心率快 10月10日　37.oC~38.2oC　 BP115/70mmHg　RR＞30次/分 心率140-150次/分；DA10ug 尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），腹水验查（－） CVP4－6cmH2O 血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89； CR115 ； PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44， INR1.78， D-二聚体、3P试验均为阳性,双足趾出现疼痛、发黑等栓塞表现 * 病例 PICCO：DA 8 ug CO8.82(4-6) ; CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800); ELVVI 8(3-7) 治疗　FFP　PT　小剂量LMWA 　呼吸机　PS15　FIO20.4 P/F 225 * 病例 主要表现循环衰竭,感染性休克 早期液体复苏 组织灌注改善？酸中毒　乳酸高 栓塞 DIC ;抗凝治疗? 继发肺损伤 “噬血细胞综合征”？ * 三、脏器支持及功能障碍防治 肺：机械通气目前仍是主要的支持方法 ① 肺保护性通气策略 ②　保持病人一定程度自主呼吸有其优越性 ③ 应警惕输血所致的肺损伤 　　　④防VAP　VILI　 ⑤ 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。 ⑥　液体管理 ⑦ ECMO是可供选择的支持呼吸的方法。 ⑧ 俯卧位通气 　　　　⑨ 药物 * 三、脏器支持及功能障碍防治 肾 ①、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。 ② 、应避免医源性因素对肾功能的损害。 ③、积极控制感染 ④、如已确诊ARF，即应作出相应处理。 * 三、脏器支持及功能障碍防治 肝 ①、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、 缺氧损伤。 ②、避免使用对肝脏有毒性的药物 ③、维护胃肠道功能 ④、注意对肝脏的营养支持或保护 ⑤、注意对凝血功能的监测和处理 ⑥、对肝昏迷，血液净化治疗可能有助 * 三、脏器支持及功能障碍防治 循环: ① 、不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断 ② 、合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药，对心衰病人合理应用β-受体阻滞药。 ③、注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡。注意对心肌缺血的处理。 ④、注意及早控制心律失常。 ⑤、注意机械通气对循环的不利影响。 * 三、脏器支持及功能障碍防治 胃肠和代谢：保持胃肠道屏障功能至关重要。 ①、在代谢亢进或已出现MODS时，高热量往往使病情恶化。使用“代谢支持”“免疫支持” ②、尽可能预防或减轻胃肠道的缺血、缺氧，尽早经胃肠给予