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《托幼机构卫生保健合格证》 申请表 申请单位： 托幼机构名称（盖章）： 地 址： 电 话： 申请时间：  年  月  日 市卫生局制 托幼机构名称 办园性质 园（所）长姓 名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式：寄宿制 全日制 其他 招生规模 人 园舍总面积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最高楼层数 儿童厕所 流动水 工作人员 数 其 中 保健医生数 保育员数 工作人员 数 其 中 食堂工作人 员数 门卫或司机 数 本年度实际招生人数 原合格 证号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料（所供材料有者请划“√”） 1、各项卫生保健制度、执行情况说明； 2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证； 3、工作人员名单、健康证明书； 4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施；等） 5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表； 6、本园各项卫生保健指标完成情况； 7、本年度各月膳食费收支情况； 8、园区平面图、各工作间布局平面图； 9、法人代表身份证复印证； 10、食堂卫生许可证； 11、自 11、自查总结。 主管妇幼保健机构收到申请书日期  年  月  日 经手人签名： 主管妇幼保健机构意见： （公章） 经办妇幼保健人员：　　　负责人：　　　年　　月　　 日 科审核意见 卫生局防保 审核人签名： 年　月　日 审核意见 卫生局领导 领导签名：（公章） 年　月　日 发证日期：　　　年　　月　　日 卫生许可证编号： 有效期限：　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　 日 备注： 填 写 说 明 本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不 得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 申请书一式二份。