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A6  施 工 测 量 报 验 表 编号：（YYTZ-SG-05） 工程名称 河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期） Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 致： 河南海华工程建设监理公司 （项目监理机构）： 我方已完成（部位） 5 标机井分部工程赵胜庄东 部 ，（内 容） XJ42-01#机 井 的测量放线，经自 检合格，请予核验。 附件：1、 测量的依据材料 页 2、 测量成果表 1 页 测量员（签字）： 复核人（签字）： 承包单位名称（盖章）： 技术负责人（签字）： 年 月 日 核验意见： 核验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、项目监理 机构、承包单位各存一份 土地整理复垦开发项目 排水沟（渠道）工程放线定位质量检验表 合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标 合同编号：YYTZ-SG-05 单位工程名称 单元工程 量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 工 程 附 图 附图说明 内容： 图中尺寸单位：m 班组自检结论： 年 月 日 承包单位：（盖章） 技术负责人：(签字) 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 A8 05）  工 序 质 量 报 验 表 编号：（YYTZ-SG- 工程名称 河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期） Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)： 　 现我方已完成 机井工程 （分部工程）的 XJ42-01#机井钻孔 （单 元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。 附件： 1． 机井工程钻 孔 工序质量评定表 3 页 2． 其它 页 3． 页 承包单位名称： 项 目 经 理 ( 签 字 ) ： 年 月 日 审核意见： 审核结论： 合格 不合格 项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承 包单位各存一份。 土地整理复垦开发项目 排水沟（渠道）工程开挖质量检验表 合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标 合同编号：YYTZ-SG-05 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 承包单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结论 1 轴线位置 2 底宽 设计值 3 深度 设计值 4 边坡 设计值 5 比降 设计值 6 场地清理 弃土清理平整无杂物 7 8 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 年 月 日 承包单位：（盖章） 技术负责人：(签字) 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日 A9 05）  单 元 工 程 质 量 报 验 表 编号：（YYTZ-SG- 工程名称 河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期） Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)： 　 现我方已完成 机井工程 （分部工程）的 XJ42-01 号机井 （单元 工程）工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。 附件： 1． 单元工程质量评定表 1 页 2． 其它 页 3． 页 承包单位名称（盖章）： 项 目 经 理 ( 签 字 ) ： 年 月 日 审核意见： 审核结论： 合格 不合格 项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承 包单位各存一份。 土地整理复垦开发项目 排水沟（渠道）单元工程质量评定表 合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标 合同编号：YYTZ-SG-05 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 设计要求 检验结果 质量等级 项次 项目名称 设计要求 检验结果 合格 不合格 1 轴线偏差 2 底宽 3 深度 4 边坡 5 上口宽 6 比降 7 砌体材料 8 压顶尺寸 9 场地清理 弃土清理平整无杂物 评定结论 共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日 监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字） 年 月 日