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老年人社区养老满意度问卷调查[复制] 1. 您的性别 [单选题] * ○男 ○女 2. 您的年龄？ [单选题] * ○60～70 ○70～80 ○80及以上 3. 您的月收入状况 [单选题] * ○1000元以下 ○1000(含)～3000元 ○3000(含)～5000元 ○5000(含)～10000元 ○10000元及以上 4. 您的文化水平 [单选题] * ○没上过学 ○小学 ○初中 ○高中 ○大学及以上 5. 您退休前的职业状况 [单选题] * ○政府机关或企事业单位 ○经商 ○工人 ○务农 ○教师或医生 6. 您的主要收入来源 [多选题] * □子女资助 □创业收入 □零工工资 □国家补贴 □理财收入 □退休金或养老金 7. 您的月收入是否可以支持目前的月开销 [单选题] * ○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时不足，略有困难 ○入不敷出，生活困难 8. 有无子女 [单选题] * ○有 ○没有或子女不在身边 9. 您子女的个数 [单选题] * ○一个 ○两个 ○三个 ○四个及以上 10. 子女多久探望您一次？ [单选题] * ○几乎每天 ○一周 ○两到三周 ○一个月 ○三个月 ○半年以上 11. 您与子女关系是否和睦。 [单选题] * ○是 ○否 12. 您现在的居住状况 [单选题] * ○和子女一起居住 ○独居或和配偶居住 ○养老机构居住 13. 与配偶的关系是否和睦 [单选题] * ○是 ○否(或离异) 14. 您与邻里关系是否和睦 [单选题] * ○是 ○否 15. 您现在的身体健康状况 [单选题] * ○身体健康， ○身体一般 ○身体状况不太好 ○身体状况很差 16. 您的生活是否能够自理 [单选题] * ○自理生活 ○需要子女适当照顾或配偶相互照顾 ○完全不能自己，需要他人照顾 17. 您生病了一般会选择 [单选题] * ○只要有病就去医院 ○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊 ○在家吃药 ○听之任之 18. 您平时选择就医拿药的场所是 [单选题] * ○省市级医院 ○社区医院 ○就近私人门诊 ○药店自行买药 19. 您的医药费用承担者是 [单选题] * ○子女 ○个人 ○社区 ○新农合 ○医保 20. 您认为就医不便的主要原因是 [单选题] * ○交通不便 ○没人陪同 ○就诊(挂号、排队、取药等)不便 ○行动不便 ○觉得就医很方便 ○其他因素(请说明) _________________ 21. 您是否患有慢性疾病(如糖尿病、慢性呼吸病、关节疾病、癌症及其他慢性病) [单选题] * ○是 ○否 22. 您是否有基本的医疗保险、养老保险 [单选题] * ○都有 ○只有一个 ○没有 23. 您是否参加体育锻炼 [单选题] * ○是 ○否 24. 您喜欢的或参与的娱乐活动有(可多选) [多选题] * □散步/爬山/旅行 □棋牌类 □种植花草/饲养宠物 □广场舞/气功/武术 □字画/读书看报 □和朋友聚会/聊天 □看电视 □其他(请说明) _________________ 25. 你认为最理想的养老方式是 [单选题] * ○社区居家养老 ○养老机构养老 ○子女养老 ○自己生活 26. 您是否了解社区居家养老 [单选题] * ○未听说过 ○听说过，不了解 ○知道一些 ○比较了解 ○很了解 27. 您是否去过社区卫生服务中心就医 [单选题] * ○是 ○没有 28. 您有参加过卫生服务中心提供的定期体检吗 [单选题] * ○有 ○没有 29. 您对社区卫生服务中心的收费满意吗 [单选题] * ○价格便宜，很满意 ○价格适中，满意 ○价格偏贵，不满意 30. 您对社区卫生服务中心提供的服务满意吗 [单选题] * ○很不满意 ○不满意 ○一般 ○满意 ○很满意 31. 您认为社区卫生服务中心给您的生活带来便捷了吗 [单选题] * ○是 ○否 32. 您觉得不满意的原因是 [单选题] * ○服务态度差 ○价格高 ○人员不专业 ○其他(请补充) _________________ 33. 您希望社区卫生服务中心提供什么服务 [单选题] * ○疾病治疗 ○心理咨询 ○定期体检 ○上门服务 ○日常陪护 ○陪同就医 ○送餐 ○其他(请说明) _________________ 34. 你认为目前的生活状态幸福吗 [单选题] * ○很幸福 ○一般 ○不是很幸福