非煤矿山企业安全生产许可证申请书.docxVIP

附件 1 申请编号： 申请日期：  受理编号： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安  全  生  产  许  可  证 申  请  书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 - 1 - 填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写 或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写， 其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登 记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务 分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企 业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： ． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、 ××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； ． 尾矿库填写：尾矿库运行； ． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； ． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； ． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代 表人用钢笔或签字笔签字。 - 2 - 申 请 单 位 名 称 申 请 单 位 地 址 申 请 单 位 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 申 请 单 位 工商注册号 登记日期 申 请 单 位 登记机关 经济类型 申 请 单 位 法定代表人 办公室电话 移动电话 申 请 单 位 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 取 证 单 位 地 址 取 证 单 位 邮政编码 单位类型 取 证 单 位 主要负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 从业人数 专职安全管理人员数量 取 证 单 位 以下由金属非金属矿山企业填写 取 证 单 位 采矿许可证 发证机关 取 证 单 位 采矿许可证 证 号 取 证 单 位 采矿许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 取 证 单 位 开 采 矿 种 开 采 方 式 取 证 单 位 设计服务年限 设计生产能力 取 证 单 位 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 取 证 单 位 以下由地质勘探单位填写 取 证 单 位 地质勘查 资质证书 发证机关 取 证 单 位 地质勘查 资质证书 证 号 资质等级 取 证 单 位 地质勘查 资质证书 资质范围 取 证 单 位 地质勘查 资质证书 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 取 证 单 位 以下由采掘施工企业填写 取 证 单 位 矿山工程施 工资质证书 发证机关 取 证 单 位 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质等级 取 证 单 位 矿山工程施 工资质证书 资质范围 取 证 单 位 矿山工程施 工资质证书 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 - 3 - 取 证 单 位 以下由尾矿库单位填写 取 证 单 位 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 取 证 单 位 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 取 证 单 位 设计库容 万立方米 设计总坝高 米 取 证 单 位 库 等 别 设计服务年限 取 证 单 位 排洪方式 初期坝高 米 取 证 单 位 初期坝长 米 初期坝外坡比 取 证 单 位 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 取 证 单 位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 取 证 单 位 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 发证机关 取 证 单 位 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 证 号 取 证 单 位 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 取 证 单 位 竣工验收情况 (采油、采气和储运单位填写) 验收单位 取 证 单 位 竣工验收情况 (采油、采气和储运单位填写) 验收批复文号 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日 - 4 -