泰兴市放射诊疗许可校验申报资料要求.docVIP

泰兴市放射诊疗许可校验申报资料要求 一、校验放射诊疗许可证的医疗卫生机构，应当在规定校验期限前30日提出申请，并提交以下申报资料： 1、放射诊疗许可校验申报资料目录； 2、放射诊疗许可校验申请表； 3、《放射诊疗许可证》正、副本； 4、《医疗机构执业许可证》（复印件）； 5、放射防护与质控设备清单、放射诊疗工作人员一览表及变动情况； 6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、个人剂量检测和职业健康证明材料，新增人员的任职资格证书（或相关专业进修培训证明）和职业健康证明（复印件）； 7、本校验周期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件）； 8、本校验周期本单位放射工作开展情况报告； 9、卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料。 二、申报资料均应使用A4规格纸打印（建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。复印件应当清楚并与原件一致。 三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 五、各项申报资料具体要求： 1、放射诊疗许可校验申请表； 申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。 医疗机构名称：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。 负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。 地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。 联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。 电话：单位办公室电话（含区号）。 传真：单位办公室传真号（含区号）。 机构总人数：在职的工作人员总数。 放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。 射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。 非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。 2、放射诊疗工作人员一览表： 本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业进修培训证明（复印件）。 3、放射防护与质控设备清单： 设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。  放射诊疗许可校验申报资料目录 申报单位： 序号 申 报 资 料 名 称 页数 1 放射诊疗许可校验申请表 2 《放射诊疗许可证》正、副本 3 《医疗机构执业许可证》（复印件） 4 放射防护与质控设备清单、放射诊疗工作人员一览表及变动情况 5 放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、个人剂量检测和职业健康证明材料，新增人员的任职资格证书（或相关专业进修培训证明）和职业健康证明（复印件） 6 本校验周期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件） 7 本校验周期本单位放射工作开展情况报告 8 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料 联系人 联系电话（传真）  申请编号 （地区简称 ）( 年度 )第 号 放射诊疗许可校验申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 泰兴市卫生局制  填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 许可证编号 申请校验项目 放射治疗□ 立体定向(γ刀、X刀）治疗 □