泰兴市医疗机构校验申请书.docVIP

附表14 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 泰兴市卫生局制 附表14—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □04. 外科 □05. 妇产科 □06. 妇女保健科 □07. 儿科 □08. 小儿外科 □09. 儿童保健 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □12. 口腔科 □13. 皮肤科 □14. 医疗美容科 □15. 精神科 □16. 传染科 □17. 结核病科 □18. 地方病科 □19. 肿瘤科 □20. 急诊医学科 □21. 康复医学科 □22. 运动医学科 □23. 职业病科 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □30. 医学检验科 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □50. 中医科 □51. 民族医学科 □52. 中西医结合科 注：在一级科目下仅开展部分二级专业，在相应科目下注明。 附表14-4-1 人 员 情 况 职工 总数: 其 中 卫 生 技术人员数: 行政后勤 人 员 数: 中医医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 附表14-4-1 人 员 情 况 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他人员 高级职称： 中级职称： 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生: 村卫生员: 附表14-5 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 ⑴伽玛刀 ⑽γ—照相机 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑾体外循环机 ⑶全身CT ⑿腹腔镜（手术用） ⑷头部CT ⒀碎石机 ⑸钴—60治疗机 ⒁彩色多普勒成像仪 ⑹加速器 ⒂自动化分析仪（10万元以上） ⑺500mAX光机 ⒃血液透析机 ⑻800mAX光机 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑼100mA以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表14-6 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人 次 急诊诊疗人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放病 床 数 实际占用总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用总床日数 床位周转次 数 出院者平均住院日 床位使用率