癌痛指导规范化治疗(一).pptVIP

癌痛规范化治疗 合理的癌痛评估 WHO三阶梯镇痛方案 阿片类药物的TIME原则 Titrate Increase Manage Elevate 在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%~20% 爆发性疼痛 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用 不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。 阿片类转换 口服吗啡 口服羟考酮 芬太尼透剂 口服可待因 60mg/d 30mg/d 25?g/h 200mg/d 120mg/d 60mg/d 50?g/h 400mg/d 180mg/d 90mg/d 75?g/h 600mg/d 240mg/d 120mg/d 100?g/h 800mg/d 《 2010 NCCN成人癌痛指南》 几种吗啡类药物镇痛等效剂量参考 “癌痛规范化治疗”中存在的误区 1.维持治疗--即释吗啡（吗啡针、吗啡片） 2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗 3.芬太尼透皮贴剂一线止痛 4.同时使用两种阿片类药物止痛 “癌痛规范化治疗”误区-1 即释吗啡（吗啡针、吗啡片） 频繁及长期使用即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。 “癌痛规范化治疗”误区-2 氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药 存在问题及思考： 氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。 氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。 * “癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药 羟考酮缓释片 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴 起效时间 1小时之内 2-3小时起效 8-12小时起效 剂量滴定 口服片剂 滴定方便 口服片剂 滴定方便 贴剂 起效慢不易滴定 结合受体 μ， κ μ μ 副作用 恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻 恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻 恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制 适应症 中到重度疼痛 重度癌痛 中到重度疼痛 指南推荐 符合口服首选 符合口服首选 二线用药 NCCN一线首选 重度癌痛金标准 阿片药物耐受的患者 阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。 “癌痛规范化治疗”误区-4 同时使用两种阿片类药物 单一药物镇痛原则 （尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制） 患者及家属 良好的 治疗依从性 携手共创无痛世界 护士 正确的指导和教育 医生 规范化的 疼痛治疗 * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。原则上时从无创性和低危险性方法开始，再考虑有创性和高危险性方法。 因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。 个体化给药：对于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必须的诊治措施，从而提高抗癌治疗效果；对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善生活质量，并达到相对无痛苦的死亡。 * 目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为：“按时”、“按需”和“患者自控镇痛”。“按时”给药是为了给患者提供持续的疼痛缓解。对于接受这些控释药物的患者，应将“解救剂量”作为后续治疗。对于无法通过缓释/控释阿片类药物缓解的疼痛，应该给予短效阿片类药物解救治疗。 * 药物的敏感性因人而异，不敏感的患者可能需要使用较大的剂量。标准的推荐剂量要根据疼痛程度、既往使用止痛药情况、药物药理学特点来确定及调整。一般从小剂量开始，之间增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解，同时，需要注意药物的副反应，目的是使患者能够获得最佳的疗效而发生的副作用最小，从而提高患者的生活质量。 * 这是多瑞吉与其他药物镇痛等效剂量参考表，这张是来自于2010年最新版的NCCN指南，供各位老师临床使用参考。 * 因为我们医院现在没有即释吗啡，吗啡缓释片的起效时间一般在2-3个小时，所以下一次剂量应在前次