西安市环保验收申请书.docxVIP

附件： 建 设 项目竣工环 境 保 护验收申 请 项 目 名 称 建 设 单 位 法 定 代 表 人  （盖章） 联  系  人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 中华人民共和国环境保护部制 — 3 — 说  明 本验收申请替代我部环发〔2001〕214 号文件和环发〔2002〕97 号 文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编 制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214 号 文件和环发〔2002〕97 号文件。 本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表 三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收 现场检查后填写。 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行 政主管部门随验收审批文件一并存档。 — 4 — 表一  基本信息 建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 行业主管部门或隶属集团 建设项目性质（新建、改扩建、 技术改造） 环境影响报告书（表）审批机 关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准 文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境 保护行政主管部门及审查决定 文号、日期 建设项目投入试生产（试运行） 日期 — 5 — 表二  环境保护执行情况 环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情 况 备 注 建设内容（地 点、规模、性 质等） 生态保护设施 和措施 污染防治设施 和措施 其他相关环保 要求 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落 实情况予以介绍。 — 6 — 表三  验收组意见 组长：（签字） — 7 — 表四 验收组名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 组 长 （副组长） 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 — 8 —