国家基本公共卫生服务规范第三版 结核病患者管理表格.docVIP

附件1 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊2.家庭 □ 患者类型 1初治2复治 □ 痰菌情况 1阳性2阴性3未查痰 □ 耐药情况 1耐药2非耐药3未检测 □ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗3咯血或血痰 4 胸痛消瘦5恶心纳差 6头痛失眠7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用法 1每日2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂型复合制剂 3 板式组合药 □□ 2 散装药 4 注射剂 □ □ 督导人员选择. 1医生2家属3自服药4 其他 □ 家庭居住环境评估. 单独的居室 1有2无 □ 通风情况 1良好 2一般 3差 □ 生活方式评估 吸 烟 / 支/天 饮 酒 / 两/天 健 康 教 育及培训 取药地点时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握2未掌握 □ 服药方法及药品存放 1掌握2未掌握 □ 肺结核治疗疗程 1掌握2未掌握 □ 不规律服药危害 1掌握2未掌握 □ 服药后不良反应及处理 1掌握2未掌握 □ 治疗期间复诊痰检 1掌握2未掌握 □ 外出期间如何坚持服药 1掌握2未掌握 □ 生活习惯及注意事项 1掌握2未掌握 □ 密切接触者检查 1掌握2未掌握 □ 下次随访时间 年 月 日 评估医生签字 附件2 肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月程 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1医生 2家属 3 自服药4 其他□ 1医生 2家属 3 自服药4 其他□ 1医生 2家属 3 自服药4 其他□ 1医生 2家属 3 自服药4 其他□ 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 生活方式指导 吸烟 /支/天 /支/天 /支/天 /支/天 饮酒 /两/天 /两/天 /两/天 /两/天 用 药 化疗方案 用法 1每日2 间歇 □ 1每日2 间歇 □ 1每日2 间歇 □ 1每日2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 漏服药 次数 次 次 次 次 药物不良反应 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 并发症或合并症 1无 □ 2有_________ 1无 □ 2有_________ 1无 □ 2有_________ 1无 □ 2有_________ 转 诊 科别 原因 2周内随访，随访结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签字 停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间 年 月 日 2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转