蚌埠市艾滋病抗体筛查实验室(检测点).docVIP

蚌埠市艾滋病抗体筛查实验室（检测点） 申请表 ? ? ? ? ??申请单位：__________________________________ 地??? 址：__________________________________ 邮??? 编：__________________________________ 电??? 话：__________________________________ 申请类别 ：____________________________ ????? ???拟申请的实验室名称：___________________________ ? ? 年???? 月???? 日填 一、从事艾滋病抗体检测人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清学检验时间 培训情况 备注（专职/兼职） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1、仪器、设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、艾滋病检测实验室房屋条件： 名?称 有 无 是否符合BSL-2的要求 ? ? 房屋分区划分是否明确 ? ? 注：请附艾滋病检测实验室房屋平面图 ? 四、个人安全防护装备： 名称 有 无 手??? 套 ? ? 防护眼镜 ? ? 防 护 服 ? ? 帽??? 子 ? ? 口??? 罩 ? ? 鞋??? 套 ? ? ?五、实验室生物安全管理 (1)实验室安全工作制度及体系文件建立情况?? 有?□??? 无 □ (2)意外事故处理预案?????????????????????? 有?□??? 无 □? (3)实验室人员健康档案情况：????????????????? ?有?□??? 无 □ (4)废弃物品处理方式： □ 煮沸消毒 □ 高压消毒 □?焚烧处理 □ 集中回收处理 □ 其他???????? ? ? 六、实验室SOP文件： 序号 名称 有 无 1 样品的采集、保存和处理、运送 ? ? 2 检测方法和步骤 ? ? 3 仪器的使用维护和校准 ? ? 4 实验中的质量控制 ? ? 5 结果解释与报告 ? ? 6 保密程序 ? ? 7 检测数据的记录与保存 ? ? 8 追踪和处理 ? ? 9 实验室的清理和消毒 ? ? 10 实验室安全防护 ? ? ?七、申请理由： ? ? ? ? ?单位（盖章）?????????????????????? _____年_____月_____日 ?八、县级卫生行政部门初审意见： ? ? ? ? 九、实验室审评专家组意见： ? ? ? ? ? 组长（签字） 专家（签字）? ????????????? ?_____年_____月_____日 十、市级卫生行政部门意见： ? ? ? ? ? ? 单位（盖章）????????? ??????? ____ _年___ _月_____日