云南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书.docVIP

云南省城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 统筹地区名称 申请单位 申请时间 云南省劳动和社会保障厅统一印制 填写说明 一、 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “医院等级” 一栏由医院填写，其他类别的医疗机 构不填写。 三、 “基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部 设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的 部门。 四、 “申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机 构资格的意向。 五、 最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 六、 医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申 请书时，要附以下材料： 执业许可证副本； 大型医疗仪器设备清单; 医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报 前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。 填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包 括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数, 出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者 平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能 力; 力; ?符合医疗机构评审标准的证明材料； 料;.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材 料; ?劳动保障行政部门规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行