医疗机构现场检查表.docxVIP

审查项目及要求 审查方法 分值 （分） 扣分标准 得分 1、?医疗机构依法执业情况 按照《医疗机构执业许可证》核准登 记的诊疗科目，核查医疗机构科室设 置 5 存在超范围诊疗科目、出租承包 科室此项不得分 2、?医护人员依法执业 根据人员花名册，对照值班表或处方、 医嘱，核查《医师资格证》、《医师执 业证》、《护士执业证》及其他岗位证 书，麻方医师处方资格、药师麻方调 剂资格，审查依法执业情况。 5 发现无资格、非卫技人员执业扣 5?分/人；医师超执业范围执业扣 5?分/人；无本机构注册证书扣?5 分；实习、进修医生独立执业扣 3?分/人。医师无麻方资格开具麻 方，药师无麻方调剂资格从事麻 方调剂扣?5?分/人，并详细登记上 报卫生局 3、全员心肺复苏技能掌握情况 现场随机抽查?5?人。 5 1?人不掌握或掌握不全扣?1?分，扣 完为止。 4、????病案及时归档，按规定时间妥善保 存，无丢失等现象 检查病案室，随机抽查病案归档情况。 5 管理混乱、病案管理不到位，扣 1?分，发现病案丢失扣?5?分。 5、医疗质量和医疗安全核心制度落实情 况（首诊负责制、查房制度、疑难病例 讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制 度、术前讨论制度等、死亡病例讨论制 度） 抽查外科、内科系统各?2?人病房负责 人、主治医师和住院医师各?1?人，询 问医疗核心制度掌握知晓情况，抽查 手术病历?10?份、死亡病历?5?份、疑难 危重病例病历?10?份。 5 核心制度?1?项不了解或基本不掌 握，每人扣?2?分，掌握不全或有 缺陷每人扣?1?分。病历书写不合 格?1?份扣?2?分。扣完为止 被检查机构名称：（盖章） 被检查机构名称：（盖章）?????????????????????????????????????????????? 总得分： 1 附件?7： 医疗机构现场综合检查表 6、落实病人安全目标 检查重大医疗过失行为、医疗事故防 范预案和处理程序，能够做到及时报 告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故 5 无重大医疗过失行为、医疗事故 防范预案不得分，医院职能部门 不熟知重大医疗过失行为、医疗 事故防范预案和处理程序不得分， 抽查医务科长、业务副院长、医 院投诉办公室负责人，1?人不掌握 扣?1?分。 7、执行《处方管理办法》情况 检查随机抽查?2014?年?1?月?1?日-7?月 31?日间门诊处方?50?张：处方是书写是 否规范、是否使用药品通用名、是否 存在用药不合理，药师是否对处方进 行审核，调剂处方是否做到“四查十 对”。填写《门诊处方评价表》(附表 2) 5 《门诊处方评价表》内?1?项不符 合要求扣?1?分，扣完为止并详细 登记上报卫生局 8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知》、管理局卫生局 2013?年抗菌药物临床应用专项整治活动 方案》（牡垦局卫发[2013]20?号）情况 查门诊、住院处方，填写《抗菌药物 临床应用检查表》(附表?3) 5 《抗菌药物临床应用检查表》内 超标?1?项扣?2?分，检查时要标注 清晰。并详细登记上报卫生局 9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》 、《处方管理办法》情况 查门诊、住院药房、药库，填写《麻 醉药品、第一类精神药品检查表》(附 表?4) 5 《麻醉药品、第一类精神药品检 查表》内?1?项不符合要求扣?1?分， 并详细登记上报卫生局 10、执行《献血法》、《医疗机构临床用 血管理办法(2011?版)》《临床输血技术 规范》情况 查检验科，输血病历，填写《临床用 血检查表》(附表?5) 5 《临床用血检查表》内?1?项不符 合要求扣?1?分，并详细登记上报 卫生局 2 11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫 生机构医疗废物管理办法》情况 查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚 烧炉。填写《医疗废物处置检查表》 (附表?6) 5 《医疗废物处置检查表》内?1?项 不符合要求扣?1?分，并详细登记 上报卫生局 12、执行《医院感染管理办法》及相关 技术规范、标准情况 1、查消毒隔离和重点部门的管理情况 （口腔科、手术室、新生儿病房、产 房、内窥镜室、临床检验部门、消毒 供应室等）；填写《医院感染综合检查 表》(附件?7) 5 《医院感染综合检查表》内?1?项 不符合要求扣?1?分，并详细登记 上报卫生局。 13、“术前四项”检查落实情况 “术前四项检查”是指手术或侵入性 操作前对患者进行乙肝表面抗原 （HBsAg），丙型肝炎抗体（抗-HCV）， 艾滋病抗体（抗?HIV），梅毒密螺旋体 （TP） 5 一项未做此项得?0?分。如有发现 立即上报管理局卫生局。 14、执行《放射诊疗管理规定》及《放 射工作人员职业健康管理办法》情况 检测放射科，填写