直肠肛门日间手术临床实践指南(2019版).docVIP

直肠肛门日间手术临床实践指南(2019版) 日间手术是指以往需要住院治疗多日的外科疾病,通过优化诊疗流程以及在围手术期实施加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,转变为能在1 d(24 h)内完成入院?手术及出院的临床治疗模式[1-2]?早在1905年,英国Nicoll[3-4]报道了近9 000例患唇裂?疝?畸形足和乳突疾病的儿童日间手术?近20年来,随着外科技术?尤其是微创技术的进步和围手术期理念的改变,日间手术在欧美发达国家占择期手术的比例已超过70%[5-6]?我国日间手术起步较晚,目前,部分日间手术开展较成熟的医院其日间手术比例已占择期手术的25%左右[7]?患者从日间手术模式的获益包括更早回归到舒适的家庭环境?减少医院内交叉感染的发生和缩短工作及家庭生活的中断时间[8]?从卫生经济学角度看,日间手术模式能有效提高医疗资源利用效率,降低医疗成本[9-14]? 目前在欧美发达国家,常见直肠肛门疾病的手术多数可选择日间手术模式[8,12,15-17]?美国结直肠外科医师协会针对直肠肛门疾病的日间手术,已制定了相关指南[18-19]?一些直肠肛门疾病如痔?肛裂?肛瘘?肛周脓肿?直肠脱垂?直肠肛管息肉或良性肿瘤等,可筛选适宜的患者实施日间手术[20-21]?外科医生在决定实施日间手术前,必须考虑患者的医疗安全?期望值?舒适程度和并发症风险[11,22]? 日间手术模式对手术?麻醉和围手术期管理提出了更高的要求?为规范日间手术运行流程,夯实医疗安全和质量基础,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)联合中国日间手术合作联盟,组织国内直肠肛门外科?麻醉科和日间手术管理等相关领域的专家,结合文献和国内实际情况,讨论制订了本指南?本指南共形成推荐意见11条,是日间手术流程和临床路径的重要节点,包括适宜日间手术筛选的术前检查和麻醉及其他因素评估?日间手术麻醉管理?围手术期健康教育?围手术期镇痛?术后尿潴留防治?术后恶心呕吐防治?静脉血栓栓塞防治?预防性抗生素使用等术后管理以及出院评估和随访? 本指南适用于设置有日间手术中心?日间病房或日间床位等对日间手术模式进行专门管理的医疗机构。 推荐意见1 推荐意见1:术前须完成直肠指检及进行选择性检查,既满足手术的基本要求,又避免过度检查? 推荐级别:基于中等质量证据的强烈推荐(1B) 直肠肛门日间手术的患者在术前必须完成直肠指检,直肠指检能发现包括直肠肿物?肛瘘?肛周脓肿及痔疮等多种常见的直肠肛门疾病[23]?同时,术前检查要基于详细的病史?体格检查结果以及手术方式和麻醉方法,选择性地行血常规?肝肾功能?电解质?血糖?凝血功能?传染病(乙肝?丙肝?梅毒?艾滋病)?心电图?胸部X线片等检查?这种策略可节约医疗资源,降低医疗成本并给患者带来便利[24]?根据外科手术成本-效益分析系统评价的结论,无需对直肠肛门日间手术的患者进行所有的术前检查[24]?非选择性的术前筛查极少发现异常结果,过度的检查会增加产生虚假异常的风险,增加额外成本并给患者带来不便[25-27] 当术前病史询问和体格检查发现有异常迹象时,需要安排针对性检查?对一些合并腹痛?便血?黏液粪便?排粪困难及肛门疼痛等症状的患者,术前需完善电子肠镜检查,以排除肠道肿瘤和炎性肠病等[28]?复杂性肛瘘患者建议术前行经肛门超声或者盆腔MRI检查以了解瘘管走行[29]?经肛门直肠超声检查对肛周脓肿及肛瘘的准确率可达80%~89%[30-31]?一项比较MRI和肛门直肠超声评估肛瘘和克罗恩病所致肛瘘的荟萃分析发现,两组患者的敏感性相似,MRI的特异性较高,而经肛门直肠超声在定位内口上更具优势[32]? 推荐意见2 推荐意见2:术前应进行麻醉及其他因素评估,以筛选适宜实施日间手术的患者? 推荐级别:基于中等证据质量的强烈推荐(1B) 计划行日间手术的患者,需在手术前完成麻醉和手术风险评估,包括麻醉评估及其他因素评估?术前风险评估是保障患者安全的基础,可以有效降低手术取消率及手术延期率,提高日间手术运营效率[33-37]?术前评估可以发现患者潜在的健康问题,从而有机会及时处理以适应日间手术模式? 术前麻醉评估内容,参见中华医学会麻醉分会制订的《日间手术麻醉专家共识》[38]?美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)?分级可以量化患者的生理储备量[39]?观察性研究和随机对照研究表明,ASAⅠ级和Ⅱ级的患者进行直肠肛门日间手术是安全的[40-43]?而ASA?Ⅲ级患者存在手术风险[22,44]?经选择的ASA?Ⅲ级患者,全身情况稳定3个月以上,在密切监测下可以行直肠肛门日间手术[45]?一项回顾性研究发现,日间手术中ASAⅢ级比Ⅰ级