多发伤护理计划.docVIP

护理病历 一、一般资料 科别：骨科 病室：414 -419室 病案号 床号：414 姓名：樊文周 性别：男性 年龄：74岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：缙云县 婚姻状况：已婚 文化程度：小学 信仰：无 入院时间：2014-3-15 入院方式：平车 主管医生：樊骏 病历记录日期2014-3-19 医疗诊断：左胸部多发力骨骨折，左侧创伤性湿肺、肺撕裂伤，左侧少量气胸、皮下气肿，左侧锁骨、肩胛骨骨折，脑震荡，肺部感染，腔隙性脑梗塞，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴重度关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 中度肺动脉高压 心房颤动 心功能三级，双下肢动脉粥样硬化 二、病人的健康状况及问题 （一）入院病因及经过(主观资料) 患者自诉于3小时前不慎被行驶中的汽车撞倒，昏迷片刻，醒后感左胸部疼。 痛，左肩部活动明显受限。其家人呼120送至急诊，经CR及CT检查提示： 左多发力骨骨折 左锁骨骨折左肩胛骨骨折，为进一步治疗，拟“左多发肋骨 骨折 左锁骨骨折 左肩胛骨骨折”收住入院。 （二）现在身体状况（主诉及自理程度） 患者因车祸致左肩部及胸部疼痛活动受限3小时，昏迷片刻，醒后感左胸部疼 痛，左肩部活动明显受限，不能上举，左胸部咳嗽时疼痛加剧，略感气急，无 其他部位放射疼痛，无恶心呕吐、腹痛、腹胀、未见肉眼血尿及便血，大小便 无失禁，生活需协助完成，大小便可自理。Brander评分19分，跌倒评分4 分。 （三）既往身体状况 既往史：平素身体欠佳，有“1、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴重度关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 中度肺动脉高压 心房颤动 心功能三级 2、慢性支 气管炎伴肺部感染 3、双下肢动脉粥样硬化”史1年，一直口服“华法林钠片 1.25mg/qd，倍他乐克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。否认“ 肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压“等内科慢性病史，否认“ 肝、肾、脑”等重大脏器疾病史，否认重大手术史，否认其他外伤史，否认 输血史，否认中毒史，预防接种不详。 家族史：父母已故（具体不详），3姐妹兄弟均体健，否认家族中二系三代遗 传病史及其他遗传倾向病史，否认家族中急慢性传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：出生生长于原籍，小学文化，农民，否认近期疫水疫源接触史，否认 毒物工业粉尘、放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好，否认药物成瘾史 否认吸毒史，否认夜游史，育有一子一女，婚姻家庭关系和睦。 （四）饮食 休息 睡眠 排泄 饮食：食量小，多为稀饭与蔬菜，荤菜使用较少 休息：较少从事劳动，易疲劳。 睡眠：睡眠浅，时间短 排泄：大便通畅，质软，色黄。小便色清，尿量正常。 嗜好：无不良嗜好 （五）身体评估 患者神志清，精神软，双瞳孔对称等大等圆，对光反射灵敏直径3cm，颈静脉 充盈，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，心界叩诊不清，各瓣膜区可闻及收缩 期杂音，HR94次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心功能3级。腹软 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，胸廓挤压试验阳性，左肩 上及后侧压痛，左肘部压痛。查生命体征：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸 22次/分，血压138/80mmHg。 （六）辅助检查 实验室检查：血常规、生化全套、输血1号基本正常，脑钠肽127pg/ml，心 电图示：1、心房颤动 2、左心室高电压 3、偶发室性异位搏动 4、st-T改 变，CT示：1、左胸部多发性肋骨骨折，伴左侧创伤性湿肺、肺撕裂伤、左侧 少量气胸、皮下气肿，右肺下叶段病变。2、左侧锁骨、肩胛骨骨折。3、颅脑 平扫未见明显外伤改变。 （七）心理社会状况 患者由于病程长，病情反复及担心愈后，有些焦虑。患者家属关心，床边陪护 给予患者心理及经济上的支持。 三、目前治疗原则 1、完善术前检查（三大常规、生化全套、降钙素原、脑钠肽、凝血功能、输血 一号、胸片、心电图、CR、CT等），拟在麻醉下行左锁骨或及肩胛骨切复钢 内固定术。 2、左上肢悬吊固定，输液抗炎（磺苄西林粉针 4g 静滴 bid）、改善脑循环 （天麻素注射液10ml 静滴 qd）、祛痰（盐酸氨溴索注射液 100ml 静滴 bid）、促进骨折愈合（注射用骨肽 75mg 静滴 bid） 3、必要时请内科会诊。 四、护理计划 病人姓名：樊文周 病室：414-419室 床号：414 病案号 日期 护理诊断及相关因素 护理目标 护理措施 护理评价（注明日期） 03-15 气体交换受损：与肺部感染有关 病人气促明显改善 1