《腹膜透析相关感染》.pptVIP

其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗 病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、导管相关感染、便秘、憩室炎/ 结肠炎等引起。 治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/ 克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3 ～ 4 周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗生素有效，疗程为2 ～ 3 周。 真菌性腹膜炎的治疗 病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。 治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10 d。 培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗 透出液微生物培养结果阴性的可能原因：培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素；标本量过少；标本存放不正确；特殊致病菌感染；其他原因。 治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2 周。如经验性治疗用药5 d 后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2 周。 其他致病菌导致的腹膜炎 多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感染引起，根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2 周，通常预后较好。 多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，可能需要拔管。联合使用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2 周。 腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置 拔管：难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。 重置：复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后2 ～ 3 周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改行血液透析。 腹膜透析导管相关感染的诊断和治疗 出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。 出口处感染 诊断要点： 原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等。 临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。 腹膜透析相关感染并发症的诊断及处理 上海解放军第四五五医院肾脏科 韩国锋 腹膜透析相关腹膜炎的诊断 腹膜透析患者具备以下3 项中的2 项或以上可诊断腹膜炎： 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。 透出液中白细胞计数＞ 100×106/L，中性粒细胞比例＞ 50%。 透出液中培养有病原微生物生长。 透出液标本的留取 怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。 若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。 如APD 患者就医时为干腹，需注入至少1 L 腹膜透析液留腹1 ～ 2 h 再引流留取标本送检。 透出液细胞分类计数 透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L、中性粒细胞比例大于50%，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。 腹膜透析液留腹时间较短的APD 患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数少 于100×106/L，仍需高度考虑发生腹膜透析相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。 透出液微生物培养： 可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。 培养的常规方法为将5 ～ 10 ml 透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。 对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50 ml 透出液3 000 g 离心15 min 取沉淀物加入3 ～ 5 ml 无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该方法的培养阳性率应大于95%。 对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。 血培养 怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。 鉴别诊断 化学性腹膜炎； 嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎； 血性腹水； 腹腔内恶性肿瘤； 乳糜性腹水。