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营养支持类药物合理用药评价 概述 积极、合理的营养支持是现代临床 \o 医学百科：综合治疗 综合治疗中不可缺少的重要组成部分。有效的营养支持可提高疾病临床 \o 医学百科：治愈 治愈率，降低死亡率。增加机体抵抗力，减少并发症，有利于疾病的康复。营养支持的主要方式有 \o 医学百科：肠内营养 肠内营养(Enteral Nutrition，EN)和肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)； 是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外、肠内营养学分会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。当评分≥3分时，患者有营养风险。该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分；二是营养状况受损评分；三是年龄评分。见附表—营养风险筛查评分简表（NRS2002）。 当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持计划。肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前的基本方法是：给予低热量供给(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。但并非所有存在营养风险的患者均需接受营养支持，应结合临床进行具体分析，下列情况一般不给肠外或肠内营养支持：(1)不可治愈、无存活希望的终末期患者，考虑用水、电解质维持；(2)急诊手术患者；(3)低BMI值的特殊个体。 二． 实施要点 肠外营养 1. 肠外营养用药原则 在无法应用 EN 的情况下,再考虑应用 PN ,或 EN 和 PN 联合应用。 (1)PN 方式选择:住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院长期治疗患者，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒。 (2)用量:从低热量开始，应配制成混合营养液输入，可按25 kcal/ (kg ·d) ，糖、 脂比例2：1 ,氮 0.116g/ (kg ·d)给予。 (3)禁忌证:适应EN 或5天可恢复胃肠功能者；心血管功能或严重代谢紊乱者。 2.肠外营养支持的适应证 （1）强适应证。①胃肠道梗阻； ②胃肠道吸收功能障碍；③大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人；④中重急性胰腺炎；⑤严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）；⑥严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）。 （2）中适应证。①大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）；②中度应激状态；③肠瘘；④肠道炎性疾病；⑤妊娠剧吐或神经性拒食；⑥需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）；⑦入院后7-10内不能建立充足的肠内营养；⑧炎性粘连性肠梗阻。 （3）弱适应证。①营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复②肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。 3. 肠外营养支持的禁忌证 　 （1）无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。如：已广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人，生活质量很差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养支持已无明显益处。 （2）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 　 （3）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。当胃肠功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。在胃肠功能良好的情况下，应充分加以利用。如果消化道近端有梗阻，如位于食管、胃或十二指肠等，应于梗阻远端放置造瘘管，进行肠内营养支持。对所有接受肠外营养支持的病人，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全地由肠外营养支持过渡到肠内营养支持。 　（4）病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。 　（5）原发病需立即进行急诊手术者。如：需手术引流的腹腔脓肿病人或需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。 　（6）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 肠内营养 1. 肠内营养用药原则　 　 (1) EN 方式选择:一般首选口服方式，在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下，可选择胃造瘘或空肠造瘘。 (2)用量:应从低浓度、 低容量开始，滴速与总用量应逐日增加。通常 EN 的起始浓度为8%～10%,容量为 500ml/d，维持浓度为 20%～25 %，容量为2000～2500 ml/d ,最大浓度为25%,容量为3000 ml/d ,若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受 EN。 (3)注意事项:EN 液均可发生堵塞,含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵塞。应每隔 4 h 用 20～30 ml 温水冲洗导管 1 次。营养液中的酸性物