神经内科高级职称面试的试题学习资料.ppt

（三）延髓代表切面及延髓病变综合征1．延髓代表切面（1）平锥体交叉横切面此平面与脊髓的横切面基本相似。主要的变化是左、右锥体束的纤维在中央管腹侧交叉至对侧，形成锥体交叉，前角被冲断。相当于脊髓后索处有薄束和楔束，其深面有薄束核和楔束核。楔束的外侧有三叉神经脊束，此束的内侧为三叉神经脊束核。脊髓丘脑束、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束和红核脊髓束仍位于外侧。前角的背外方为网状结构。（2）平内侧丘系交叉横切面此平面在锥体交叉平面稍上方。主要变化为薄束核和楔束核增大，并发出纤维在中央管腹侧左右交叉，形成内侧丘系交叉。交叉后的纤维在中线两侧上行，即内侧丘系。锥体束位于前正中裂的两侧，锥体的深面。在中央灰质内，自腹内侧向背外侧可见舌下神经核、迷走神经背核和孤束核。网状结构位于中央灰质的腹外侧。 （3）平橄榄中部横切面此平面最显著的变化是：①中央管敞开成为第四脑室，在第四脑室底的灰质内，自正中线向外侧依次排列有舌下神经核、迷走神经背核、孤束核和前庭神经核。②在锥体背外侧的深面出现下橄榄核，在下橄榄核背外侧的网状结构中有疑核。由舌下神经核发出的舌下神经根,向腹侧行经下橄榄核与锥体束之间出脑。迷走神经的根丝在下橄榄核背侧出脑。③沿正中线从前向后排列着内侧丘系、顶盖脊髓束和内侧纵束。脊髓丘脑束和脊髓小脑前束位于下橄榄核的背外侧。小脑下脚的腹内侧可见三叉神经脊束（spinal tract of trigeminal nerve）和三叉神经脊束核。（4）延髓脑桥交界平面此切面背外侧部向外侧扩展,在此部小脑下脚的背侧和腹外侧,分别出现蜗神经背核和腹核（dorsal and ventral cochlear nuclei）。二核接受内耳螺旋神经节发出的蜗神经纤维,发出纤维大部分交叉到对侧上升，组成外侧丘系,至下丘或内侧膝状体。 （1）延髓前部综合征又称橄榄前部综合征,病变位于延髓上部平面,下橄榄核之前部和内侧区。由于舌下神经根自延髓背侧的舌下神经核向腹侧行,先经内侧丘系与下橄榄核之间,继经锥体束与橄榄之间出脑。病变累及舌下神经根和锥体束,引起同侧舌下神经核下性瘫和对侧肢体中枢性偏瘫。舌下神经支配同侧舌内外肌,由于患侧须舌肌瘫,伸舌时患侧半舌伸不出,对侧须舌肌将舌推向患侧,即伸舌向病变侧偏斜。舌下神经受损,舌内外肌失去神经营养作用,时间久后舌肌会发生进行性肌萎缩,患侧舌体变薄、有舌肌纤维震颤。锥体束损害在锥体交叉之上,故出现对侧偏瘫。若为急性损害（如脑梗死）,则瘫痪先为弛缓性,几个小时或几日后逐渐移行为痊孪性偏瘫,首先出现病理反射阳性,之后逐渐出现腱反射恢复及增高,随之肌张力逐渐增强。 此综合征多由脊髓前动脉闭塞引起,此时还伴有偏瘫侧感觉障碍,尤其是深感觉障碍（内侧丘系受损）。脊髓前动脉供应上述延髓前部,但它与椎动脉和脊髓后动脉之间有较多的吻合。临床上此综合征并不多见。 （2）延髓后部综合征又称下橄榄核后部综合征。病变位于延髓上部,下橄榄核与第四脑室底之间。自中线向外侧,在室底灰质内依次有舌下神经核,迷走神经背核及孤束核等。在下橄榄核的背侧有疑核。与疑核上部、下泌涎核（迷走神经背核稍上方）以及孤束核中部联系的舌咽神经根；与疑核中间部,迷走神经背核以及孤束核下部联系的迷走神经根；由疑核下部发出的副神经延髓根,均向腹外侧行,穿过下橄榄核之背侧区,经橄榄后沟出脑。而舌下神经核发出的舌下神经根向腹侧行,穿行于下橄榄核之内侧区。软腭肌、咽肌及喉肌均由疑核支配。舌后1/3粘膜,咽喉粘膜的感觉均传至孤束核。后四组脑神经核（Ⅸ～Ⅻ）均在该区,因此当该部位有病变时可发生这四对脑神经或其中部分麻痹。若病变在右侧,则右侧喉肌麻痹,右声带功能丧失,声音嘶哑；右侧咽肌麻痹,右侧软腭肌肉不能收缩,当令患者张口发”啊”声时,右侧软腭不能上提而左侧软腭上提把悬雍垂拉向左侧。并有吞咽困难、饮水发呛。若病变范围扩大可侵及内侧丘系,出现对侧半身深感觉障碍,即关节位置觉、音叉震动觉及分辨性精细触觉丧失。锥体束不受累。 此综合征的病因主要为血管闭塞或局部肿瘤。若为血管病（相当短环旋动脉阻塞）引起,舌下神经可能不受损,因为它的核和根由脊髓前动脉供血。 (3)延髓外侧综合征 ?1）延髓外侧综合征的解剖特点 ?小脑下后动脉为椎动脉颅内段的最大分支,其一般在基底动脉起点前1.2～2.0cm处,相当延髓下橄榄核下端,由椎动脉外侧发出,绕延髓经迷走神经与副神经间至延髓后外侧面,在小脑扁桃体下端部转折向上,在延髓后面上行至第四脑室顶下面弯向内侧,循扁桃体向内上行,后于扁桃体内侧向后下行入小脑谷,分为蚓支和小脑扁桃半球支。但小脑下后动脉的袢曲绕行有很大的个体差异。小脑下后动脉有以下分支:①蚓支（内侧支）于小脑半球与后蚓部之间后行,供应蚓部和半球内侧部血液；②扁桃半球支（外侧支）行于小脑半球下