北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申报材料.docx

PAGE 20 附件3 北京市中小企业创业投资引导基金 合作创业投资机构申报材料 本部分申报材料包括三项内容： 封面 申请书 相关附件材料 （封面） 北京市中小企业创业投资 引导基金合作创业投资机构 申 报 材 料 公司名称： 法定代表人： 公司地址： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 （申请书：适用于合作方式一） 北京市中小企业创业投资引导基金 合作创业投资机构申请书 市经济信息化委、市财政局： 依据《关于公开征集北京市中小企业创业投资引导基金第十批合作创业投资机构的通知》要求，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关申请材料，请审阅。 附件： 创业投资机构基本情况表； 创业投资机构主要管理人员情况表； 创业投资机构营业执照副本的复印件、机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）； 参股创投企业的设立方案（包括经营计划书、参股创投企业的公司章程或合作协议、资金募集说明书等）； 创业投资机构内部制度文件，重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件； 主要经营管理人员资料； 创业投资业绩相关证明材料； 创业投资机构最近三年审计报告； 创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明； 创业投资机构股东会和董事会决议； 创业投资机构章程或合伙协议； 申报材料真实性承诺； 其他需要提供的材料。 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 年 月 日  （申请书：适用于合作方式二） 北京市中小企业创业投资引导基金 合作创业投资机构申请书 市经济信息化委、市财政局： 依据《关于公开征集北京市中小企业创业投资引导基金第十批合作创业投资机构的通知》要求，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关申请材料，请审阅。 附件： 创业投资机构基本情况表； 创业投资机构主要管理人员情况表； 创业投资机构营业执照副本的复印件、机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）； 参股创投企业的设立方案（包括经营计划书、参股创投企业的公司章程或合作协议、资金募集说明书等）； 创业投资机构内部制度文件，重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件； 主要经营管理人员资料； 创业投资业绩相关证明材料； 创业投资机构最近三年审计报告； 创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明； 创业投资机构股东会和董事会决议； 创业投资机构章程或合伙协议； 申报材料真实性承诺； 合作基地基本情况表； 合作基地营业执照副本的复印件； 合作基地土地、房屋的不动产权证书（或租赁合同）复印件； 政府关于基地的认定文件复印件； 合作基地已入驻企业列表； 合作基地内部制度文件； 合作基地主要管理人员情况表； 合作基地有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明； 其他需要提供的材料。 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 年 月 日  附件1 创业投资机构基本情况表 机构名称 注册地点 办公地点 注册资本 可投资资金规模 法人代表或主要负责人 注册成立时间 股东及出资比例 联 系 人 机构网址 联系方式 Tel： E-mail： 拟设立参股创投企业的注册资本 其中：发起人出资 拟申请引导基金出资 其他出资人简介及出资情况 投资领域 投资成功案例 （包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明） 附件2 创业投资机构主要管理人员情况表 序号 姓名 职位 工作经历简介 投资案例 电话/手机 邮件 1 2 3 附件3 创业投资机构营业执照副本的复印件。 机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相