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品管圈（QCC）活动成果报告书 重症医学科改善主题：降低呼吸机相关性肺炎发生率活动单位：张家界市人民医院重症医学科活动时间：2015年11月至2016年4月 圈徽携手同护圈圈的介绍 携手合作、群策群力 小组成员携手合作，群策群力，发挥集 体力量，共同预防呼吸机相关性肺炎发 生！（一）圈名的定义（二）圈徽的意义寓意ICU每位医护人员携手起来，精诚协作，精益求精，为改善科室护理质量奉献力量 阶段一 主题选定主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力 总分 顺序 选定预防各类管道意外拔出 5 3 5 3 16 2降低呼吸机相关性肺炎发生率 5 3 5 5 18 1 ☆提高标本采集合格率 2 2 2 1 7 3降低压疮发生率 1 1 1 1 4 4（以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3通过、1分最低，第一顺位为本次活动的主题） 头脑风爆法 小组会议 评 价 说 明分数/评价 项目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1没听说过 不可行 半年后再说需多个单位配合 3偶尔告知 可行 明天再说需一个单位配合 5常常提醒高度可行 分秒必争 能自行解决本期的活动主题降低呼吸机相关性肺炎发生率（二）名词定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎 衡量指标：使用呼吸机总天数中发生呼吸机感染例次人数。（三）选题理由对医院而言对个人而言对护理 而言对患者而言缩短住院日期，避免资源浪费，提升医疗质量提高个人专业能力提升护理质量专项管理，塑造护士形象降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担 阶段二 活动计划拟定 计划表 阶段三 现状把握（一）与主题相关的工作流程图此次活动 重点人工气道建立落实呼吸机相关性肺炎预防措施人工气道常规护理机械通气48h后留痰液标本送检痰液标本送检检验报告：提示感染病菌检验科报告结果结合临床表现、X线影像报告，细菌学检查结果，经院感小组讨论得出临床诊断采取治疗措施（二）数据收集结果的分析本圈在现状把握阶段利用查检表如下图收集了2015年5月至2015年10月的查检数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共26人，呼吸机使用床日数812天，感染率19.6%,现统计分析如下：5月6月7月8月9月10月使用率515047404749VAP例数834612发生率4.92.32.563.81.2 原因解析如下：时间易感因素无预防标准流程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范环境消毒不规范用呼吸机时间长脱机困难基础疾病多不合理使用抗生素标本采集不规范5月101088332324236月765231417月9765222128月544324219月65542112210月356422331合计403734261410988865（三）改善前的柏拉图80/20定律 阶段四 目标设定目标设定 目标值=现况值-改善值 目标值=现况值- (现况值×改善重点×圈员能力) 目标值=19.6－（19.6×85.25%×70%） =7.9 阶段五 解析设备护士床头抬高未达30度☆无床头抬高检测仪对易感原因重视度不够床头30°处未做明显标识未养成工作习惯病情危重被动卧位督查力度不强舒适度差对易感原因重视不够治疗需要病人管理 解析护士设备责任心差☆口腔护理落实不到位口腔护理漱口液无抑菌作用相关知识缺乏☆对经口气管插管口腔护理操作不敢做，担心脱管口腔护理漱口液品种单一 患者躁动，有脱管危险督查力度不强对上呼吸机患者口腔护理频次未监管经口气管插管留置时间过长对易感原因重视不够患者颜面部严重挫伤，口腔损伤严重患者因素管理 解析护士预防措施与监测流程无标准化预防流程院感监控护士未认真履职主动学习性差☆无集束化预防措施护士慎独精神差☆未建立标准化监测流程无系统化培训☆相关知识缺乏 院感兼职医生职责不明确督查力度不强☆院感兼职医生未认真履职未要求护士集中或分床管理VAP患者医生管理 解析护士☆呼吸机滤水杯倾倒不及时呼吸机管路管理不到位呼吸机湿化不到位相关知识缺乏☆呼吸机回路有污染未及时处理呼吸机屏幕表面细菌超标未及时督查☆呼吸机过滤网未及时清洗更换无专人管理管理高年资护士对低年资护士管理的病人未予督导环境设备 阶段六 对策拟定原因分析对策方案 评 价 总分采纳提案 人负责 人可行 性经济 性圈能 力床头抬高≧30度依从性差制定床头角度仪423848128√朱江秦丽每日考刘秋红赵佳制定床头朱江张维专人负赵佳朱江口腔护理落实不到位 培训口腔护理操作504550145√屈策张腾