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元大證券『股債雙贏 元大證券『股債雙贏』專案/專案代碼： XYNTA3 LOGO 法商佳迪福人壽保富變額壽險要保書 [請以正楷填寫，如有塗改，請要保人於塗改處簽名確認] 基本資料及要保事項 (要保人需年滿20足歲，被保險人需年滿14足歲,且不可超過80歲) □要保人(續填被保險人欄) ?要保人暨被保險人 被保險人 與要保人關係 要保人 姓名 楊小妹 出生日期 民國 65 年 1 月 1 日 民國 年 月 日 身分證號碼 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 通訊地址 106 台北市大安區忠孝東路3段260號12樓 戶籍地址 ?同上 □□□ 聯絡電話 住家: ( 02 ) 公司: ( 02 ) 分機1234 手機:0912345678 電子郵件信箱 Email: abc@.tw 投保內容 總繳保險費(躉繳) 新台幣 300 萬元 (最低新台幣10萬元) 一般身故及一般殘 廢保額 新台幣 15 萬元 (最高不得超過1,000萬元) 意外身故及意外殘廢保額：為一般身故及一般殘廢保額的2倍 投資保險費 總繳保險費扣除「一般身故及一般殘廢保險金保險費」、「意外傷害身故及意外傷害殘廢保險金保險費」、「附加費用」後之金額，將於本契約保單面頁中載明 投資保險費投資日 □ 1. 本公司同意承保之後的次一評價日(若客戶於下單日後辦理契撤，本公司將依「契約的終止」辦理，領回保單帳戶價值) □ 2. 依條款約定之契撤期限屆滿後的次一評價日(契撤期限規定請詳見保單條款第五條) 保險期間 本專案保險年期為 7 年，到期日: 民國 100 年 1 月 12 日 投資標的 附加費用 3 % ＊請指定保險金受益人，受益人如超過一人，請指定 □均分 ?按填寫順位 □比例(請註明比例) (如未選擇，以均分辦理) 身故保險金(倘無指定，則為被保險人之法定繼承人) 姓名：1.蘇大勇 身分證號碼：H123344556 與被保險人關係：夫妻 2.蘇陳阿雪 A223459876 母女 滿期保險金(倘無指定，則為要保人本人) 姓名： 身分證號碼： 與被保險人關係： 二.被保險人告知事項 1.公司名稱/職稱 光明貿易 工作內容 業務助理 身高/體重 165 公分 50公斤 是 否 2. 過去五年內是否曾因患有下列註所列之疾病而接受醫師治療、診療或用藥? …………………………………………………………□ ? 3. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? ……………………………………………………………………………………? □ 4. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? (亦可提供該檢查報告,以供參考) …………………□ ? 5. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥? ………………………………………………………………………□ ? 6. 目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障礙(缺肢、痲痺或變形)? …………………………………………□ ? 註：高血壓症(指收縮壓140mmHg以上／舒張壓90mmHg以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙、巴金森氏症、精神病、肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核、肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GOT、GPT異於檢驗標準的正常值)、腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊腫、視網膜剝離或出血、視神經病變、癌症(惡性腫瘤)、血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症、糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下、紅斑性狼瘡、膠原症、愛滋病或愛滋病帶原。 上述告知事項回答「是」者，請說明以下事項： 疾病名稱 就診醫院(縣巿) 是否住院 是否手術 門診/住院日期 最後就診日期 是否痊癒 有無後遺症 車禍 台大 ?是 5 天□否 □是?否