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多胎妊娠与巨大胎儿中山大学附属第二医院 张 睿 多胎妊娠（multiple pregnanncy）要点 了解定义和分类了解临床表现、诊断、鉴别诊断了解处理原则多胎妊娠定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术 怎么多了一个？双胎妊娠类型双卵双胎dizygotic twins单卵双胎monozygotic twins 构成2/31/3（发生率3.5‰）来源两个卵子分别受精一个受精卵分裂病因遗传、医源等不明基因不同相同胎盘胎囊两层羊膜绒毛膜、胎盘独立或融合按受精卵复制时间的不同形成4种类型双卵双胎的胎盘及胎膜单卵双胎的胎盘及胎膜桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1% 联体双胎受精第13日后（原始胚盘形成后） 多胎妊娠 —— 诊断 病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊相差＞10次/分钟）多胎妊娠 —— 诊断 辅助检查 B超： 早期——两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期——两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后——两个频率不同的胎心多胎妊娠 —— 对母儿的影响孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形）(4) 胎盘早剥及前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大多胎妊娠 —— 对母儿的影响(5) 胎膜早破(6) 妊娠期肝内胆汁淤积症(7) 宫缩乏力(8) 胎位异常 (9) 手术产率增加(10) 产后出血及产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产总能相依为命,和平共处？多胎妊娠 —— 对母儿的影响围生儿并发症 (1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)胎位异常(3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡 双胎之一宫内死亡发生率约为2-6%。双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿； 13~20周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。多胎妊娠 ——对母儿的影响(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。(6) 胎头交锁及胎头碰撞： ①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； ②单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩时第一胎头部未娩出，第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆多胎妊娠 ——对母儿的影响（7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差20％ 血红蛋白相差50g/L供血儿受血儿胎盘 体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍多胎妊娠 —— 鉴别诊断 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。 多胎妊娠 —— 处理妊娠期尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。7. 预防早产： ① 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性——不需干预 阳性（34周前）——抑制宫缩 （β受体激动剂、催产素受体