温病学古今医案病案集讲稿.ppt

十七、湿热痿证（肖永林《中国乡村医生杂志》1989年第 11期） 患者，潘某某，女，48岁，1977年8月来诊。至来诊时已病半年。于长春应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。 患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.5℃～38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终致不仁不用。 根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿躄无疑，而其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻，此乃湿遏热伏，是湿热并重之证。《内经》早有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿躄也因湿热而成。 辨证即属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤和杏仁滑石汤加减： 杏仁15g 白蔻仁15g 薏苡仁50g 陈皮15g 半夏10g 厚朴15g 石菖蒲15g 滑石15g 淡竹叶5g 通草5g 黄芩10g 黄连10g 郁金10g 水煎服。 3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中加苍术25g 黄柏15g 牛膝15g 。 一周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第2剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知疼痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第3日晚早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时会出乎意料的。此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在方中加当归、赤芍各15g ，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，两剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。 【按语】此例为湿热痿证。患者长期发热但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之证，湿郁热蒸日久而致痿证。即为湿热，必用化湿清热法。用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿邪自易排除。在治疗湿热并重的用药上以化湿药为主，而以清热药为辅。湿去而热无所依，故而易清。在此证的治疗中用归芍后，病情反复。因归芍为滋腻之品，有碍气助湿之弊，故吴鞠通说“润之则病深不解”。 同时此证的治疗也体现了 “治痿独取阳明”，的精髓。本病的治疗以调理脾胃为主，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”所以利湿必须宣通三焦气机，使湿从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。选用三仁汤合杏仁滑石汤加减治疗，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。且有调理脾胃的药物如白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连等。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通，中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。 十八、湿温湿热痹（肖永林《中国乡村医生杂志》1990年第3期） 王某某，男，39岁，1979年9月。该患于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。先用西药，后用中药，疗效不佳 ，而反越来越重。故策杖前来求治。 询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效果也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须策杖蹒跚而行。 视其舌象，一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。经询其证情，果然关节疼痛之处，（特别是膝关节）不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观褚症，其为湿热痹已无异。为吴鞠通所著《温病条辨》之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。 栀子15g 连翘15g 滑石30g 蚕砂10g 苍术29g 薏苡仁50g 黄柏15g 牛膝15g 汗防己15g 片姜黄15g 赤小豆