病原微生物实验室备案登记表.docVIP

受理日期 年 月 日 XX省卫生厅病原微生物实验室备案登记表 实验室级别：　□BSL-1 实验室名称： 　　　□BSL-2 实验室名称： 法定代表人：　　　　　　　申请单位（盖章）： 江西省卫生厅制 单位名称 单位地址 邮政编码 实验室负责人 联系电话 传　　真 电子邮箱 实验室建设情况：□新建 □改建 □扩建 □已建 实验室总人数 实验技术人数 设备维护人数 实验室主要工作人员简况 姓　名 学 历 专　业 技术职称 培训情况 申请从事的病原微生物实验活动 病 原 微 生 物 实验活动简要概述 实验活动类型* 名 称 分类* *说明见备注栏 主要仪器、设备 个人防护设备、用品 其他需要说明的问题： 高致病性病原微生物实验活动危害性评估报告 承诺书 本单位申请病原微生物实验室备案登记，郑重作出如下承诺： 1、提交所有申报材料准确、真实、有效。 2、在实验室活动与生物安全管理工作中，自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规、规章和技术标准、规范的规定。 3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度。 4、根据备案的内容从事病原微生物实验活动，不擅自改变实验活动范围。 5、知晓并认真履行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。 实验室设立单位（盖章）