阴道产钳助产临床路径（2019年版）.docVIP

阴道产钳助产临床路径 (2019年版) 一、阴道产钳助产临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断符合产程异常（ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1 /O68），行阴道产钳助产术（ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《难产》（刘兴会、漆洪波　主编，人民卫生出版社，2015年）。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《难产》（刘兴会、漆洪波　主编，人民卫生出版社，2015年）。《阴道手术助产指南》(中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2016年)。 1.第二产程延长。 2.缩短第二产程：产妇情况需缩短第二产程者。 3.第二产程胎儿窘迫。 4.因颜面位呈颏前位或臀位后出胎头娩出困难者。 5.胎头吸引术失败，无明显头盆不称，阴道检查检查可行低位产钳者进行助产，否则改行剖宫产术。 6.患者及家属知情同意。 （四）标准住院日为≤5天 （五）进入路径标准 1.第一诊断符合ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68产程异常编码，行产钳助产术ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1.必需的检查项目： （1）血常规、凝血功能。 （2）血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、心电图、超声等。 （七）选择用药 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代或第二代头孢菌素和甲硝唑（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂。 （八）手术日为分娩时施行 1.麻醉：阴部神经阻滞麻醉或椎管内麻醉。 2.输血：必要时。 （九）术后住院恢复3～5天 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.根据患者病情选择的检查项目：尿常规等。 3.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药的选择与使用时间。 （十）出院标准 1.一般情况良好，体温正常。 2.子宫复旧良好，恶露正常。 3.会阴切口无红肿、渗出。 （十一）变异及原因分析 1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入相应剖宫产临床路径。 2.因手术并发症需要进一步治疗。 二、阴道产钳助产临床路径表单 适用对象：第一诊断为产程异常（ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68） 行产钳助产术ICD-9-CM-3:O72.0-O72.2 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤5天 时间 住院第1天 手术当日 主要 诊疗 工作 □ 询问孕期情况、病史及体格检查 □ 完成产科入院记录 □ 开出常规检查单 □ 上级医师查房及分娩方式评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 签署分娩知情同意书 □ 进行产程观察及记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断及手术时间 □ 签署手术知情同意书 □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 □ 完成手术准备 □ 手术 □ 完成分娩记录及手术操作记录 □ 完成手术日病程记录 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 评估有无手术并发症 □ 评估有无产后出血、产道血肿、产后感染和尿潴留 重点 医嘱 长期医嘱: □ 产前护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 吸氧，每日2次，30分钟/次 □ 左侧卧位 □ 自数胎动 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 大便常规（必要时） □ 血型 □ 凝血功能 □ 肝功能、肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查（孕期未做者） □ 胎儿超声、脐动脉血流比值、胎心监护（必要时） □ 抗菌药物皮试 □ 其他医嘱 长期医嘱: □ 产时护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 今日行产钳助产术 □ 接生费 □ 导尿 □ 会阴区域麻醉阻滞术 □ 侧切术或会阴裂伤缝合术 □ 预防性抗菌药物应用 □ 其他医嘱 主要护理工作 □ 入院介绍（介绍病房环境、设施及设备） □ 入院护理评估 □ 静脉取血 □ 指导孕妇进行各项产前辅助检查 □ 监测胎心、胎动、宫缩及一般情况 □ 产妇术前准备 □ 术前心理护理 □ 术后心理护理及生活护理 □ 观察产妇情况 □ 指导及帮助产妇早接触、早吸吮、早开奶