住院病历质量考核细则.pdfVIP

*** 医院住院病历质量评分标准 项 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 目 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病等可以 使用外文； 一处不符要求扣 1分； 字迹清晰、无错别字，自造字，严禁涂改，书写错误时用双横线划在错字上，在上在加以纠 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级； 基本 正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 修改不及时、未签名、签名不能辨认一处扣 要求 上级医师要按病历书写时间要求修改缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修 0.5 分； 改的病历要保持清洁易辨认； 应标注页码的部分空一项扣 0.5 分。 病历中任何一页有空行情况扣 1分。 病历应按规定标注页码，保证病历的完整。病历中任何一页不得空行，保证其连续性。 1、病历封面； 2、住院病案首页； 3、出院记录（或死亡记录）； 4 、住院志； 5、病程记录 ［包括（1）首次病程记录、（ 2）日常病程记录、（ 3 ）上级医师查房记录、（ 4 ）疑难病历讨 2、3、4、5中的［（ 1）（3）（6）（8） 归档 论记录、（ 5）交接班记录、（ 6）转科记录、（ 7）阶段小结、（ 8 ）抢救记录、（ 9 ）会诊记 （10）（11）］、6、7、8、9、10、12、13、 顺序 录、（ 10）术后首次病程记录、（ 11）死亡病例讨论记录； 6、术前小结或者术前讨论记录； 7 14、16、19、20、22等应有项缺一项即为丙级 与一 、输血同意书； 8、手术同意书； 9、麻醉同意书； 10、麻醉记录单； 11、麻醉记录； 12、手术 病历； 标否 记录； 13、手术护理记录； 14、病检报告单； 15、会诊单； 16、特殊检查、治疗知情同意书； 住院病案首页空白为丙级病历； 决 17、医学影像报告； 18、特检和常规检验报告单； 19、临时医嘱单； 20、长期医嘱单； 21、护 出院病历未按顺序整理一处扣 1分。 理记录单； 22、体温单； 23、住院须知； 24、医患双向承诺书。 病案 传染病、院内感染、伤害监测漏报扣 11分； 应填项不空项、准确填写。 首页 空一项或填错一项扣 0.5 分。 出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 、特殊检查编号； 出院 记录 死亡记录内容包括：入院日期、死亡日期、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡 内容缺一项扣 1分； 或死 诊断、特殊检查编号； 未能按时完成书写一例扣 5分； 亡记 缺本院医师签名或冠签扣 5分。 出院记录要求出院前 24小时内完成；死亡记录要求病人死亡 24小时内完成； 录 出院或死亡记录由本院经治医师签名。 一般项目应填写完整准确； 一般项目填写不全一处扣 0.5 分。 主诉：体现症状 +部位 +时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、