2016年护理_不良事件分析.pptVIP

护理安全管理 护理安全预警提示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会：每年 院外重点案例通报与分析：不定时 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣！ 善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防 重在守规章！ 知识回顾Knowledge Review 主动上报的护理不良事件（共42起） 13（Ⅰ级――走失类：走失）：患者，女，68岁，脑梗塞。2016年6月4日05：00、05：30及07：00护士巡视病房时均未发现患者，每次都询问同室患者，得知患者在患属陪同下到楼下吃饭，晨七时其家属告之当班护士患者已走失，立即报告总值班，同时调取医院监控录像，并且立即报警。由于安全教育不到位，患者未着患者服，也无明显身份标识，医院病区未实行封闭式管理等原因，患者擅自离院回家的路途中迷路，直到当天下午17：30在同中乡境内才找到该患者，未发生后果。 14、（Ⅲ级――药物类：输液滴速过快）：患者，男，78岁，冠心病，扩心病。2016年6月7日11：50，由于护士责任心不强，对患者病情未掌握，输液过程中巡视观察及用药指导不到位：输液速度过快（当日总液量650ml在3小时之内已输完，平均滴速54滴/分），患者输液结束入厕返回病房后出现气喘、面色苍白、多汗、心悸等心衰症状，心电图示：频发房早，立即报告医生经强心、利尿药应用处理后，患者症状逐渐缓解。 主动上报的护理不良事件（