重症患者的营养支持介绍.ppt

* 小结 危重症患者多合并营养不良 营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。 危重患者首选肠内营养，其治疗作用大于支持作用 营养支持应循序渐进 个性化营养支持 营养支持方法选择原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内 营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先 选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时 可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 * 营养支持是危重病人综合治疗的必需措施 之一，无论临床病情如何，无论是肠内营养还 是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整 治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的 营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比 例和量要合理，还要提供辅助疗法。 * 2016年1月15日美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》 * 营养评估 根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） * 启动肠内营养 推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） * 肠内营养量 根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内需要尽量达到目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。 建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） * 危重病人的能量目标 危重病人急性应激期营养热量目标 ： 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加： 25-30 kcal/kg.d 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人（BMI ≥ 28）应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人（BMI18.5）应增加热卡 30-40 kcal/kg.d * 2002年ESPEN的营养不良筛选评价法 A营养不良状况 B疾病严重程度 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3个月内体重丢失〉5% 或前一周饮食正常需求的50-75% 1分 轻度 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足 2分 中度 2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60% 2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。 3分 重度 1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25% 3分 重度 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少） A + B = 总分 年龄大于等于70岁加1分 = 总分 总分≧3分，需进行营养支持 ，总分＜ 3分，每周应用此法复查 BM