三甲医院病案科三级评审资料大全.doc

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 支 撑 材 料 准 备 主 责 部 门 4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 （牵头科室：医务部病案科） 【Ｃ】1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。科。 C1、设置病案科的文件 C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限） C3病案室负责人及工作人员职称证书 C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统 院务部、人力资源部、网络中心 【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 1.负责人职称证书。 2.病案室工作人员一览表及职称证书。 人力资源部 【Ａ】符合“Ｂ”， 有从事医疗或管理高级职称，且从事 病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 非相关专业的人员应不高于20%。 A1.病案室负责人及工作人员证书。 A2. 病案室工作人员一览表。 人力资源部 4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 （牵头科室：医务部病案科） 【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 C-1.(1)病案室工作人员职责。 (2)病案工作制度及规范。 C-2.病历上交流程。 C-3.相关培训资料。 医务部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施 B-1. 病案室人员培训规划B-2.培训及学习记录（法律法规、本岗位职责） B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录。 科教部 【Ａ】符合“B”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 A-1.病案室人员培训规划及学习记录 A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪评估记录。 科教部 4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 （牵头科室：医务部病案科） 【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 C-1.病历书写基本规范 C-2.病案信息统计查询 C-3.职能部门对门诊病历书写质量检查记录。 医务部、门诊部、网络中心 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 B-1病历书写基本规范培训签到表及培训记录 B-2 2011-2012年门诊病历检查情况及整改措施 医务部、门诊部、科教部 【Ａ】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 (1)2011-2012年门诊病历检查情况 (2)东风公司总医院门诊病历质量考核表 医务部、门诊部 4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 （牵头科室：医务部病案科） 【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2．为急诊留观患者建立留观病历。3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 C-1（1）门诊日志（2）门急诊患者急诊、留观、 ICU规定及相关要求 C-2急诊科留观病历登记本 C-3门急诊病历检查记录 C-4门诊医师工作站相关资料 医务部、门诊部、网络中心 【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 门急诊病历检查记录及门诊科室病案质量整改书 医务部、门诊部 【Ａ】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 （