2016年护理_不良事件年度分析报告模板.pptVIP

3 重点内容 2015年护理不良事件汇总分析 1 2 院内外典型护理不良事件案例分享 患者安全国内外现状 护理安全常见问题及防范措施 4 患者安全的国际趋势—美国 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html 每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日 患者安全的国际趋势—美国 欧盟联合会：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。 患者安全的国际趋势 患者安全——国内关注 2015年中国医院协会 患者十大安全目标 近三年护理不良事件对比分析 事件名称 上报例数 跌倒/坠床 17 管路滑脱 14 输液/输血反应 11 用药错误 8 非难免压疮 6 锐器伤 4 医疗材料故障 3 投诉 2 烫伤 2 患者身份(部位）识别错误 3 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 2 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖） 5 合 计 77 2015年护理不良事件汇总 2015年护理不良事件分类 护理不良事件分级统计图 护理不良事件科室分布统计图 护理不良事件科室分布统计图 护理不良事件各月上报情况 护理不良事件发生时段分布 护理不良事件发生人群分布 2015年护理不良事件柏拉图 从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应 2015年跌倒/坠床原因分析 2015年跌倒/坠床改进措施 案例 发生在我们身边的事 案例一：投诉 当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死，建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。 投诉原因分析 案例 案例一：香港护士忘开呼吸机事故 事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。 案例一：香港护士忘开呼吸机事故 调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。 案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。 案例二：遗漏的棉球 事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。 教 训： 1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些医院使用的棉球没有清点