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（万元）
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（公章） （公章）
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主任签字： 负责人签字：
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
经办人： 审核人： 受理人：
注：申请人报送本表时，须附《投标保证金到帐单》复印件 1份（按投标人数量）。
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