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气管切开术的基本操作和技巧 耳鼻喉科一病区 鲁保才 一、概念 气管切开术 (tracheotomy) 经颈前皮肤切开颈段气管 放入金属或者塑料气管套管 解除呼吸困难 喉源性 呼吸机能失常 下呼吸道分泌物潴留 二、呼吸困难分度及切开时机 分级 Ⅰ度：安静时无呼吸困难/运动后呼吸困难，安静无 Ⅱ度：安静时轻度，活动时加重/安静时呼吸困难 Ⅲ度：重Ⅱ度，烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀/缺氧代偿期 Ⅳ度：濒临窒息/缺氧失代偿 处理 Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难灵活机动 Ⅲ度呼吸困难原则上应该切开 Ⅳ度呼吸困难环甲膜切开术 三、气管切开分级 按照危机程度 常规气管切开术 紧急气管切开术 环甲膜切开术 了解：环甲膜穿刺术、经皮气管切开术 四、解剖知识 颈段气管：上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环。甲状腺峡部一般位于第2-4气管环。 五、气管切开适应症 1.喉阻塞 和颈段气管 阻塞 ◆2006年01月16日14:42 77岁的以色列前总理沙龙因喉阻塞被行气管切开术 病因 1、炎症 2、外伤 3、水肿 4、肿瘤 5、异物 6、畸形 7、声带麻痹 表现 1、吸气性呼吸困难 2、吸气性喉喘鸣 3、吸气性软组织塌陷 4、声嘶 5、发绀 喉阻塞 2.下呼吸道分泌物潴留 3. 预防性气管切开术 口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。 4.下呼吸道异物 下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。 谢谢！ 5.呼吸功能减退 ◆ “狼牙山五壮士”之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。 气管切开的禁忌症 没有绝对禁忌症 相对禁忌（评估风险与收益）： 凝血功能明显异常 全身情况严重衰竭 气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等 六、术前准备 1.进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。 2.喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。 3.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。 4.选择合适的气管套管。 气管套管外径 气管套管最小内径 成年男性：15-17mm 不小于8mm 成年女性：12-14mm 不小于6mm 12岁：10-11mm 5-7mm 7岁：9-10mm 5mm 5岁：8.5-9.5mm 4-5mm 3岁：8-9mm 4mm 1岁：7-8mm 3-4mm 气管套管的型号选择 气管套管的选择 有气囊小儿气切套管 无气囊小儿气切套管 一般型号选择：3－5号 小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理 常规气管切开术的手术步骤 检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要点。 再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。 体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，病情不许可时可采用半坐位。 消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下1-2横指为中心，由内向外消毒，直径15cm。络合碘3遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口2-3cm。 麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以2%利多卡因10ml+肾上腺素3滴局部浸润麻醉。 手术方法—局部浸润麻醉 6、切口 有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。切口上方以环状软骨下缘为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。横切口：在颈前环状软骨下约3cm处，沿皮纹做4-5cm长横切口。 7、切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。 纵行切开白线； 血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌； 8、分离气管前组织 暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管； 分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线； 经常以食指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。 注意： 气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。 如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方； 如有出血点，应予结扎止血。 9、确认气管 以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量局麻药（0.5ml） 10、切开气管环 用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以2-3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。（切开4-5环者为低位气