术后谵妄-医学演示课件-精选.pptVIP

术后谵妄的易感因素 老年（65岁以上） 摄入减少 认知功能储备减少 脱水 痴呆 营养不良 认知功能损害 生理功能储备减少 抑郁 自主活动受限 并存疾病 活动耐量降低 严重疾病 视觉或听觉损害 多种并存疾病 药物应用 脑卒中史 有精神作用的药物 代谢紊乱 应用多种药物 创伤或骨折 酗酒 终末期疾病 ApoE δ-4基因型 合并HIV感染 术后谵妄病因学 多种因素共同作用 “胆碱能学说” “应激反应学说” “炎性反应学说” * 术后谵妄的促发因素 药物 收住ICU 镇静催眠药 多种药物治疗 环境改变 疼痛刺激 抗胆碱能药物 酒精或药物戒断 身体束缚 精神紧张 导尿管和引流管 手术 并发疾病 心血管手术 长时间体外循环 感染 严重急性疾病 矫形外科手术 非心脏手术 代谢紊乱 医源性并发症 各种诊断性操作 贫血 发热或低体温 脱水 营养不良 低蛋白血症 脑卒中 * 主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h 广泛的认知功能障碍---最主要表现 知觉障碍 思维障碍 记忆障碍 注意力障碍 睡眠-觉醒周期障碍 情绪失控 两个明显的特征 ①起病急；病程波动 ②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。 术后谵妄临床表现 * 分类： 躁动型：约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注 安静型：约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床怱视 混合型：约占25%，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点。 谵妄的诊断与鉴别诊断 * 谵妄诊断金标准：精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV），但此标准不能量化评分 目前临床常用评估方法：基于DSM的量化表 护理谵妄筛选评分（NuDESC）：便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异略低。每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。 护理谵妄筛选评分（Nu-DESC） 特征与描述 症状分级（0~2） I 定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份 II 行为异常：患者行为与其所处场合和（或）本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为 III 交流障碍：患者言语交流与其所处场合和（或）本人身份不想成，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流 IV 幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形 V 精神运动迟缓：反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒 * ICU患者： --- ICU意识错乱评估方法（CAM-IC）：首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmond agitation sedation scale，RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估 --- 加强治疗谵妄筛选检查表（ICDSC） 敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。 * * 鉴别诊断 痴呆：指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。 术后认知功能障碍（POCD）：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD反映术后与思考记忆相关的问题。 苏醒期躁动：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。 其他 ：其他中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。 * 目前没有足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率 建议的行为和环境策略 提供视听辅助设备 早期活动 避免血容量不足和电解质异常 反复帮助定向 限制白天睡眠，维持昼夜节律 适当镇痛，避免过度镇静 Source: Liptzin. Delirium. In Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd Ed. Eds:Stoudemire, Fogel, Greenberg. Oxford