急腹症临床诊断应具备的思维和程序.pptVIP

急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一 个原则。包括二方面内容：①用一种疾病尽可能解释所有出 现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎 +血尿/黄疸 ②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防 “只见树木、不见森林”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有 利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音 略活跃。血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急 性菌痢; 糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛 无缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓 塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠 灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉 闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。 本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之 原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎” 诊断思维缺陷： 1、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ ——内科惯性思维（×） 2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？——不能一元化 解释（×） 诊断程序缺陷： 1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音？ ——无记载（×） 2、若曾怀疑急腹症，腹平片？——必要的检查（×） 3、若曾怀疑急腹症，他科会诊？——（×） 五、急腹症的诊断线索 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。 五、急腹症的诊断线索 无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。 五、急腹症的诊断线索 急诊科就诊的＞65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于＜ 65岁者的15%。 年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。 当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。 五、急腹症的诊断线索 首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。 小 结 无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 ①先驱症状；②其他部位阳性体征