急性心肌梗死时准备补救性PCI治疗重要概念和其合理性.pptVIP

* 第3种可能就是改进溶栓药物。 * 现在重点来介绍新的溶栓药物TNK t-PA (Tenecteplase),可能会在2-3年后进入市场。TNK t-PA是在目前所用的t-PA基础上进行变化，主要使药物的半衰期延长，这样溶栓药物可以一次性静脉推注给用。 * 该图表是TNK t-PA与常规t-PA治疗的药理学比较，显示TNK t-PA的活性曲线与t-PA完全匹配。 * ?新的溶栓药物TNK t-PA与t-PA相比，其开通率相近或稍有增加。大约有三分之二的梗死相关动脉达到TIMI 3级血流。表明TNK t-PA与t-PA相比，至少有相同的临床疗效。 * ?ASSENT-2试验对TNK与t-PA两种溶栓药物进行比较，结果显示30天死亡率没有差异。 * 急性心肌梗死的再灌注治疗仍然是有效的；再灌注的疗效与采取的治疗方案无关，时间才是关键，时间就是心肌，时间就是生命；最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用不同的方法：例如溶栓治疗、直接PCI、准备的补救性PCI、抗血小板药物、抗凝血酶药物；TNK可能会在2-3年后进入市场，一次性静脉推注TNK有利于急诊或入院前的溶栓治疗；准备的补救性PCI可以进一步地显著提高疗效；一次性静脉推注TNK与进一步的补救性PCI联合应用可以提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由ASSENT 4 PCI试验来验证；尽管心肌梗死的治疗已经取得不少进展，但是再梗塞问题仍未得到解决。 * * * * Mayo Clinic的临床经验显示再灌注的中位数时间为80分钟。尽管医院24小时均可进行导管插入术，仍有大量的患者在入院2小时后才接受直接PCI治疗。 * Mayo Clinic临床经验显示，开始rt-PA溶栓治疗后30分钟，有30%的冠状动脉开通，rt-PA溶栓治疗后60分钟，大约有60%的冠脉动脉开通，SK的开通率较rt-PA低得多；rt-PA开始溶栓治疗后90分钟，大约有70%的动脉开通，此时SK的开通率较rt-PA仍然低很多；只有在溶栓治疗开始后2个多小时以后，rt-PA与SK的开通率相近。开始治疗30分钟时，直接PCI的开通率低于rt-PA治疗；60分钟时，PCI与rt-PA治疗的开通率相近；90分钟以后，直接PCI的开通率明显优于溶栓治疗。 * 越早开通冠状动脉，就能抢救越多的心肌。提前开始溶栓治疗，对冠状动脉开通的疗效超过直接PCI。对此假设，CAPTIM研究进行了试验。 * CAPTIM研究对院前溶栓治疗与直接PCI进行了比较。两个试验组中，患者均在发病后1小时电话呼叫救护车，救护车20分钟后到达，在130分钟时开始溶栓治疗，90分钟后完成开通；直接PCI试验组中，150分钟时到达导管室，65分钟以后完成开通。两组试验最终达到开通所需的时间基本一致。 * 在30天无事件发生存活率方面，直接PCI与院前溶栓治疗相似。 * 直接PCI的不良后果主要是死亡；脑卒中的发生，在溶栓治疗与直接PCI之间两者相似。 * 红色曲线是溶栓治疗的时间与开通率之间的关系，绿色曲线是直接PCI的时间与开通率之间的关系。在早期溶栓治疗的开通率很快增加，而在后期直接PCI的开通率明显增加。黄色曲线是准备的补救性PCI，也就是溶栓治疗与直接PCI联合治疗，它将溶栓治疗的早期开通与直接PCI的后期良好开通这两者各自的优点结合起来。 * 根据上述的假设，设计了PACT试验。对安慰剂和早期rt-PA治疗进行随机比较，所有患者用药后立即行血管造影术。对于冠状动脉开通的患者进一步溶栓治疗；如果患者冠状动脉仍然阻塞，即TIMI 0→2，立即行PCI。这里对三组患者进行比较：1）安慰剂组：直接PCI；2）溶栓治疗后冠状动脉开通，继续溶栓保守治疗；3）溶栓治疗失败：准备的补救性PCI。 * PACT试验的研究结果显示接受rt-PA溶栓治疗的患者其冠状动脉开通率约为安慰剂治疗患者的2倍，开通率明显增加。 * rt-PA溶栓治疗可以达到早期开通。No PCI曲线表示患者到达导管室行血管造影术，显示冠状动脉已经开通；PCI曲线表示患者到达导管室行血管造影术，显示冠状动脉仍然闭塞，然后行PCI治疗，这个就是准备的补救性PCI的概念。溶栓治疗的优点是早期开通冠状动脉，可以提前42分钟。 * ?该图表表示冠状动脉开通对左心室功能的影响。红色条柱表示冠状动脉仍然闭塞。准备的补救性PCI可以改善左心室功能，但是最好的结果还是溶栓治疗后到达导管室时冠状动脉已经开通。 * PACT试验显示准备的补救性PCI后达到TIMI 3级血流，其死亡率明显降低。但是当患者到达导管室行血管造影术显示血管已开通，其死亡率最低，30天死亡率仅为2%，1年死亡率为3%。 * SPEED研究进一步肯定了PACT试验中有关开通率与死亡率关系的研究结果。