对高危择期手术病人的术前评估与准备的思考.ppt

◆ 急性高危冠脉综合征 ●以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ●高危冠脉综合征高危人群: ○既往心绞痛病史患者 ○近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征！ ⊙X综合征:①有劳累型心绞痛症状 ②心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移≥0.1mm) ③冠状动脉造影正常；④多见于绝经期妇女 ⊙代谢综合征: ①腹部肥胖或超重 ②致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) ③高血压 ④胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 ◆该类择期手术的时机和合理准备　 ●麻醉手术时机：原则上推迟手术！ ○行Holter监测、CTA或冠状动脉造影! ○预防性内科药物： ⊙β受体阻断剂+钙拮抗剂：倍他洛克+硝苯地平 ⊙使用拜阿司匹林和波立维！ ◆极高危猝死病例　 ●现病史:一42岁男性患者,因胆囊炎拟行手术.术前反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤 维支气管镜检查. ○既往史:5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！ ○体检:体形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音 ○麻醉:入呼吸功能室后开放静脉,ECG显示偶发室性早搏;麻醉前静推atr0.1mg； lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查--- ○异常:当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者呛咳,即追加pro1mg/kg患者平静→推进 至拟取活检的部位,患者SpO2逐渐下降至90%→出现频发室性早搏→退镜→面 罩给氧+静推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室颤--- ○转归:紧急心肺脑复苏，抢救1.5h后放弃救治--- ●尸检:致心律失常性右室心肌病！ ◆专家意见:主要责任！ ◇普外科检查前未诊断出致命性疾病+未预防性用药或安置自动除颤仪！ ◇麻醉科本次麻醉术前准备不足，未告知其风险！ 医院:心源性猝死！ 家属:尸检！ × ⊙青年高危心源性猝死:ECG多异常！(易忽视的而本应重视的ECG异常者) ○心肌病：尤其是特发性心肌病 ○重症病毒性心肌炎：病毒感染+多发生心律失常！ ○致心律失常性右室心肌病(ARVC):劳累性室性心动过速或左束支传导 阻滞、右心室肥厚伴局部扩张 ○Brugada综合征:心脏结构正常、ECG特征性的“三联征”:右束支阻滞、 Ｖ1－V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速 ◆该类择期手术的时机和思考　 ●麻醉和手术时机：原则上推迟 ○怀疑以上综合征或疾病时：B超、Holter监测 ○内科治疗：防治心律失常，但对猝死没有确切的防治效果！ ⊙β受体阻断剂：倍他洛克 ⊙胺碘酮 ○安置自动复律除颤器(ICD)或射频消融:目前有效的方法！ ◆心律失常需安置起搏器病例 ●女性,52岁，因子宫肌瘤拟行手术治疗. ○现病史:头昏约8个月,例假经血量多,B超检查子宫肌瘤,妇科拟行手术治疗. ○既往史:心慌且发朦史，休息后缓解，未作特殊治疗！ ○麻醉会诊:消瘦(46kg);HR58次/min;心脏彩超:无异常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻 滞建议长程动态心电图+建议安置起搏器！ ○心内科会诊:建议长程动态心电图检查！但目前耐受麻醉和手术！ ○病人和妇科医生考虑费用,未安置起搏器并要求手术！ ○腰硬联合阻滞: ⊙入室BP110/70 mmHg,HR52次/min;常规麻醉前用药+常规一点穿刺法 ⊙12min后T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快输液+eph10mg→诉胸闷 →面罩加压给氧,但HR降至40次/分、BP60/40mmHg→atro0.5mg+dapa2mg→ 意识消失→isoprena+插管→HR68次/分、BP110/80 mmHg→意识未恢复→ICU ○纠纷:⊙麻醉会诊建议安置起搏器,为何未安装？(如果危及生命,我们会安装!) ⊙麻醉事故！(“心内专家会诊可以耐受麻醉